【正文】 氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可 選用連續(xù)硬膜外麻醉。 2）直視置入法：先造 6~8mmHg 的低壓氣腹，插入 10mm 套管和腹腔鏡，直視下引入 2 根彈性鋼條，固定于床旁支架后先解除氣腹，必要時(shí)臨時(shí)輔以低壓氣腹。也有在手術(shù)野上方的前腹壁皮下穿置 2 根彈性 鋼條，不進(jìn)入游離腹腔，弓狀拱起前腹壁后固定于床旁支架。 (1)操作方法 非氣腹裝置安裝技術(shù)主要有直接置入法和低壓氣腹腹腔鏡直視下置入法兩種。 2．非氣腹腹腔鏡技術(shù) 這是一種以機(jī)械方式提拉或拱升前腹壁替代氣腹來建立手術(shù)野空間的技術(shù)。在臍周做一稍大的切口 (2cm 左右 )，交替鉗夾各層組織，逐層切開直至腹膜層。通過上述試驗(yàn)一旦確定氣腹針正確地置入了游離腹腔并注入 1 升以上的氣體后，可換成35 升 /分鐘的中流量注氣，以盡快完成造氣腹，使腹內(nèi)壓達(dá)到設(shè)定的12~15mmHg。如此探測(cè)一周即可初步了解臍周粘連的范圍和方向，為首枚穿刺套管的安全置入作好準(zhǔn)備。 D．改良探針試驗(yàn)：對(duì)有腹部手術(shù)史懷疑臍周有腹內(nèi)臟器粘連的病人，在充氣過程中利用氣腹針尖的側(cè)孔作環(huán)繞臍周的探測(cè)。 C．容量試驗(yàn)：一般成人腹內(nèi)壓達(dá)到 1012mmHg 約需 3 升左右的氣體。 B．初期充氣壓試驗(yàn)：以 1升 /分鐘的注氣率充氣初期，腹內(nèi)壓不應(yīng)超過 8mmHg。萬一誤入腹內(nèi)大血管，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血。此時(shí)，多需重新穿刺、更換穿刺部位至雙側(cè)肋緣下和髂窩或改用開放式腹腔鏡技術(shù)置入穿刺套管后直接造氣腹。首先抽吸未見血液或腸內(nèi)容物確認(rèn)未誤入腹內(nèi)血管或腸腔，然后輕松注入剩余的 5ml 左右的生理鹽水。針尖刺入腹壁后打開氣腹針閥門，一旦針尖突破腹膜進(jìn)入游離腹腔，測(cè)壓管內(nèi)的液柱即會(huì)自然下降，從而為針尖突破腹膜提供客觀依據(jù)。用拇、食指捏住 Veress 氣腹針桿的中下部，以肌肉注射手持針筒的方式腕部用力捻轉(zhuǎn)著插入氣腹針，注意體會(huì)針尖穿刺腹壁筋膜與腹膜時(shí)的突破感和針芯彈入的震動(dòng)感。 新技術(shù)、新項(xiàng)目的診療常規(guī)及操作規(guī)范： 普通外科 1．膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌癥 2．繼發(fā)性膽總管結(jié)石 (無嵌頓、數(shù)目較少 ) 3．單純性肝囊腫 (直徑大于 5 公分，位于肝臟邊緣 ) 4．懷疑慢性闌尾炎需與其它疾病鑒別的慢性右下腹痛 5．復(fù)發(fā)、雙側(cè)腹股溝疝或伴發(fā)精索靜脈曲張 6．空腹的胃腸穿孔 7．胃腸憩室、腫瘤 8．結(jié)直腸癌、直腸脫垂 9．有脾切除指征的脾良性疾病或血液病 10．需要行肝段或肝葉切除的肝內(nèi)膽管結(jié)石 11．靠近邊緣、較為局限的肝臟腫瘤 12．較為局限的胰體尾部腫瘤 13．只能行膽腸、胃腸吻合內(nèi)引流的晚期胰頭癌 14．膽總管囊腫 15．腹腔囊腫（腸系膜、大網(wǎng)膜等） 16．較為局限的后腹膜腫瘤 17．反流 性食管炎、食管裂孔疝 18．賁門失弛緩癥 基本技術(shù) 1．造氣腹技術(shù) (1)閉合式技術(shù) 1）臍周切口、插入氣腹針：用尖刀于臍上緣或臍下緣做一 ~ 左右的縱切口或弧形切口。經(jīng)濟(jì)效益手術(shù)費(fèi)增加 500 元，每年 100例，腹腔鏡設(shè)備大約 20 萬元，預(yù)計(jì) 4 年收回成本。 禁忌證： ① 全身情況差，不能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉者； ② 有重度出血傾向者； ③ 腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染者； ④ 極度病態(tài)肥胖 或腹肌發(fā)達(dá)者； ⑤ 病變復(fù)雜達(dá)不到安全有效手術(shù)目的者。微創(chuàng)外科的微創(chuàng)理念不僅僅體現(xiàn)在看得見的切口微創(chuàng)化、看不見但可測(cè)得到的機(jī)體內(nèi)環(huán)境（應(yīng)激、免疫和代謝）受擾微創(chuàng)化，而且體現(xiàn)在既看不見也測(cè)不到的心理、精神方面的微創(chuàng)化。省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院都應(yīng)經(jīng)開展腹腔鏡手術(shù)，泰安市多家已經(jīng)開展腹腔鏡手術(shù)，泰安市中心醫(yī)院、八十八醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院，泰安二級(jí)醫(yī)院還沒開展腹腔鏡手術(shù)。 1993 年衛(wèi)生部醫(yī)政司在美籍華人歐朝士的建議下先在廣州、長(zhǎng)春、煙臺(tái)、黃山、?？?、成都等 10 個(gè)大中城市舉辦了 10 期腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)班，接著籌建國(guó)家級(jí)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心并于 1994 年 12 月 9 日成立了衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi)鏡外科培訓(xùn)交流中心。三周后的 2 月 19 日，云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武院長(zhǎng)獨(dú)立實(shí)施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。附件 1 泰安市中醫(yī)二院 新技術(shù) 、 新項(xiàng)目 準(zhǔn)入申報(bào) 表 項(xiàng)目名稱 腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù) 起止時(shí)間 年 月 ━ 年 月 負(fù)責(zé)人姓名 李旭濤 性別 男 民族 漢族 出生年月 1970 年 6 月 職務(wù) 副主任 職稱 主治醫(yī)師 最高學(xué)歷 碩士研究生 電話 13853805298 Email 學(xué)科專長(zhǎng) 外科 新技術(shù)、新項(xiàng)目開展人員名單 姓名 科室 性別 職稱 學(xué)歷 擔(dān)任本項(xiàng)目的工作 李旭濤 外科 男 主治醫(yī)師 碩士 研究生 孫士海 外科 男 主治醫(yī)師 大學(xué)本科 王永剛 外科 男 主治醫(yī)師 大學(xué)本科 新技術(shù)分類、（自評(píng)） 一類 二類 三類 三級(jí)醫(yī)院 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 一般項(xiàng)目 必備 可選 重點(diǎn)項(xiàng)目 必備 可選 科室自立項(xiàng)目 醫(yī)院重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目 該技術(shù)項(xiàng)目目前在國(guó)內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況： 我國(guó)的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于 1991 年。 1991 年 1 月 28~29 日香港中文大學(xué)的鐘尚志在廣州醫(yī)學(xué)院第 一附屬醫(yī)院舉辦的首期腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)班上演示了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。同年，在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫(yī)院相繼開展了這項(xiàng)新手術(shù)。十余年來，腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、病人分布因地域廣差異大 等因素而呈現(xiàn)出南方火熱、北方沉穩(wěn)，東部?jī)x器設(shè)備多、開展種類廣。 臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥： 腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的主導(dǎo)力量理當(dāng)在觀念上更新、技術(shù)上更強(qiáng)、堅(jiān)持原則上更好。 腹腔鏡適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證： ① 有腹腔鏡手術(shù)指征，而心肺功能欠佳不能耐受氣腹的手術(shù)，如 :膽囊切除、肝囊腫開窗引流、選擇性迷走神經(jīng)切斷等一些已經(jīng)成熟、定型而又不能在氣腹下實(shí)施的腹腔鏡手術(shù)； ② 本需在腹壁造口或?yàn)槿?biāo)本需擴(kuò)口的腹腔鏡手術(shù)，如 :腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)，膽囊、空腸、結(jié)腸造瘺術(shù)；胃、腸切除術(shù)、脾切除術(shù)等； ③ 操作難度較大、縫合打結(jié)較多、需減低術(shù)中費(fèi)用的手助腹腔鏡手術(shù)，如 :胃大部切除術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)、肝段切除等。 社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)： 腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷減少到最小，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低藥品使用量，控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部其他疾病，推動(dòng)醫(yī)院整體提高，并培養(yǎng)和鍛煉后備人才。提高 手術(shù)含金量，還可以吸引更多的病人，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益。依次切開皮膚，用彎血管鉗鈍性分開皮下組織直至筋膜層并盡量靠近臍環(huán)中央暫時(shí)提起，兩把巾鉗呈八字形鉤提起筋膜與皮膚。 2）測(cè)壓管試驗(yàn)：氣腹針尾安置一個(gè)拔除針芯的 10ml 注射器針筒，內(nèi) 盛 810ml的生理鹽水，由器械護(hù)士裝配好并關(guān)閉著閥門交給術(shù)者。 3）抽吸、注水試驗(yàn)：將液面正在下降的針筒取下，安裝上注射器芯，重新連接在氣腹針尾。若很易于注入且不能抽回，說明氣腹針尖位于游離腹腔內(nèi)，注入的生理鹽水迅速散布于腸間隙而難以抽出；若較難注入且易于抽回，則提示氣腹針很可能誤入腹膜前間隙或腹 腔內(nèi)由于粘連構(gòu)成的狹小腔隙。一旦誤穿進(jìn)入腹內(nèi)臟器，不應(yīng)拔出氣腹針以免為尋找受傷部位造成困難。 對(duì)氣腹機(jī)有腹內(nèi)壓顯示者，可進(jìn)一步選用以下 4 個(gè)試驗(yàn)： A．負(fù)壓試驗(yàn)：氣腹針與全自動(dòng)氣腹機(jī)連接后，首先顯示的腹內(nèi)壓應(yīng)為低度負(fù)壓 (2 左右 )且隨著提升腹壁可使負(fù)壓有所增加。若短期內(nèi)腹內(nèi)壓驟升并停止充氣，應(yīng)考慮 氣腹針尖位置不當(dāng)。如果腹內(nèi)壓已達(dá)到此值而用氣量不足 1 升，則提示氣腹針有可能誤入腹膜外間隙或腸腔，此時(shí)可導(dǎo)致前腹壁不對(duì)稱地膨隆。若側(cè)孔被粘連的臟器或粘連帶所堵，氣腹機(jī)上的腹內(nèi)壓顯示即會(huì)突然升高，再根據(jù)體外剩余氣腹針的長(zhǎng)度推測(cè)出粘連與臍部的距離。 在整 個(gè)充氣過程中還應(yīng)觀察腹部是否均勻?qū)ΨQ地膨隆，肝濁音界是否逐漸消失，有無皮下氣腫，病人生命體征特別是心律有無明顯變化等。 (2)開放式技術(shù) 用于閉合式造氣腹失敗或高度懷疑臍周有腹內(nèi)臟器粘連者。在筋膜層做一荷包，插入 Hasson 套管或在套管外用濕紗布纏成錐形的普通套管 (不帶穿刺錐芯 )，收緊荷包系在套管上密封好，接上氣腹機(jī)向腹腔充氣，達(dá)到設(shè)定的腹內(nèi)壓后插入腹腔鏡，依次探查全腹腔。目前使用的非氣腹裝置 (由腹壁提拉器和機(jī)械臂組成 )主要有提拉類和拱升類兩大類。 1）直接置入法：提拉類腹壁提拉器一般需要先在臍周直接做一 2cm 左右的切口，再在腹腔鏡引導(dǎo)下放置到位，然后安裝于機(jī)械臂上。然后在臍部切口置入套管和腹腔鏡，腹腔鏡直視下插入其余的穿刺套管和操作器械。 腹腔鏡膽囊切除術(shù) [適應(yīng)證 ] 1）有癥狀的膽囊疾?。ńY(jié)石、息肉、膽囊炎等） 2）無癥狀但伴有糖尿病的膽囊疾?。ńY(jié)石直徑大于 2cm、陶瓷膽囊等） [禁忌證 ] 1）伴發(fā)急性重癥膽管炎和 /或急性重癥胰腺炎 2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥 3）伴有嚴(yán)重的出血性疾病、凝血功能障礙 4）伴有嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染 5）心肺腦肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙難以耐受手術(shù)及麻醉 6）早期和晚期妊娠 7）高度懷疑的中晚期膽囊癌 [術(shù)前準(zhǔn)備 ] 除開腹膽囊術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，建議術(shù)前一日服用緩瀉劑 (20%甘露醇250ml 加 1000ml 水或蕃瀉葉 10~20 克沖飲 )，旨在清理全消化道內(nèi)的積氣及內(nèi)容物，以便術(shù)中使用中壓氣腹 (10~12mmHg)，并有利于暴露手術(shù)野及術(shù)后病人胃腸功能的早日恢復(fù)。病人體位在造氣腹時(shí)取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低的左傾體位。術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護(hù)士站在患者右側(cè)。同一戳口插入 10mm套管，插入腹腔鏡探查全腹腔。 2）牽引顯露膽囊：探查膽囊周圍，如有粘連，用電鉤或彎分離鉗接電燒邊止血邊予以分離。 3）解剖 Calot 三角：先用電鉤分離膽囊頸部前后葉的肝床系膜以松解 Calot三角，再用可轉(zhuǎn)桿彎分離鉗接電凝，撕剝與點(diǎn)凝相結(jié)合緊靠膽囊頸部分別解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，直至明確看到二者在膽囊壁上的管脈分離征。膽囊動(dòng)脈如便于處理則先在其近端 雙重施夾或結(jié)扎一道后補(bǔ)施一夾，遠(yuǎn)端均靠近膽囊壁電凝離斷。如膽囊管直徑小于 5mm，可在近端施夾兩枚；如膽囊管炎性水腫或直徑大于 5mm，則宜先結(jié)扎再在其遠(yuǎn)側(cè)施夾。 4）分離膽囊床：認(rèn)清層次后用電鉤順逆結(jié)合分離。膽囊床常規(guī)進(jìn)行普遍電凝處理。 6）再次探查手術(shù)野：將 10mm 套管外纏繞一塊濕紗布重新置入臍部戳口，恢復(fù)氣腹，插入腹腔鏡。必要時(shí)在膽囊窩與肝腎間隙放置腹腔引流。1cm 以上的戳口需縫合筋膜，用 40 可吸收縫線皮下縫合諸戳口，也可擦干戳口周圍血跡及皮膚直接用輸液貼或創(chuàng)可貼拉合皮膚裂口。 2）中轉(zhuǎn)開腹指征 A 術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜或出現(xiàn)意外損傷，超出術(shù)者安全有效的處理能力之時(shí)； B 術(shù)中儀器設(shè)備或器械出現(xiàn)故障之時(shí)。 4）術(shù)后處理 A 術(shù)后持續(xù)吸氧 6~8 小時(shí)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，伴有心肺疾病者應(yīng)采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度； B 麻醉清醒后拔除胃管、尿管，當(dāng)日或次日下床活動(dòng)并恢復(fù)流食或半流食； C 術(shù)后 1~3 天內(nèi)如病人體溫低于 、日引流量少于 20ml、無腹膜炎體征時(shí)可拔除腹腔引流管； D 可使用抗生素 1~3 天； E 膽管殘余結(jié)石發(fā)生率約 %，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)即應(yīng)首選 ERCP 明確診斷后行EST 取石，也可開腹手術(shù)切開膽管取石。 [術(shù)前準(zhǔn)備 ] 同開腹手術(shù)。病人體位在造氣腹時(shí)取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭低腳高的左傾位。 [手術(shù)方法 ] 1）臍部常規(guī)造氣腹 (設(shè)定壓力 12~15mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。 3）順結(jié)腸帶找尋闌尾，如遇粘連，用電鉤予以分離。闌尾殘端用電灼法除粘膜。 5）闌尾標(biāo)本經(jīng) 10mm 套管直接取出或裝入標(biāo)本袋后經(jīng)臍部戳口取出?？p合 1cm 以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。 科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施： 本項(xiàng)目申 請(qǐng)人從事外科專業(yè) 20 年，并到泰安市中心醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)腹腔鏡，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腹腔鏡適應(yīng)癥及手術(shù)技巧禁忌癥。目前我院擁有腹腔鏡系統(tǒng)一套，完全具備開展此項(xiàng)工作條件。 處理措施：腹膜后大血管的損傷應(yīng)開腹手術(shù)處理；大網(wǎng)膜或者臟器損傷可電凝止血或者縫合止血；腹壁血管的損傷可壓迫、縫合或者電凝，術(shù)后腹壁血腫可進(jìn)行非手術(shù)治療，必要時(shí)手術(shù)治 療。 氣腹并發(fā)癥：皮下氣腫較常見，可表現(xiàn)為皮膚“捻發(fā)音”；氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常；氣栓少見，常表現(xiàn)為體罰的呼吸循環(huán)嚴(yán)重異?；蛘咚ソ摺? 出血 處理措施：電凝治療，縫合止血，必要時(shí)開腹止血。 泌尿系損傷：包塊膀胱或者輸尿管的損傷。 科室討論意見： 科主任簽字： 年 月 日 附件 2 泰安市中醫(yī)二院 新技 術(shù)、新項(xiàng)目審批表 申報(bào)科室： 外科 科主任簽字：