【正文】 術(shù) 1108096 婁慶富 腹腔鏡探查 +開腹引流術(shù) 20 2020 級(jí)五年制眼科復(fù)習(xí)資料 使用說明： 1： ★為上課時(shí) 老師劃的 重點(diǎn) 和 ppt上留 的問題 ，以及其他 資料中 重點(diǎn) 。 泌尿系損傷：包塊膀胱或者輸尿管的損傷。 氣腹并發(fā)癥：皮下氣腫較常見，可表現(xiàn)為皮膚“捻發(fā)音”；氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常；氣栓少見，常表現(xiàn)為體罰的呼吸循環(huán)嚴(yán)重異?；蛘咚ソ摺Ｄ壳拔以簱碛懈骨荤R系統(tǒng)一套，完全具備開展此項(xiàng)工作條件?？p合 1cm 以上戳口的筋膜，創(chuàng)可貼拉合皮膚。闌尾殘端用電灼法除粘膜。 [手術(shù)方法 ] 1）臍部常規(guī)造氣腹 (設(shè)定壓力 12~15mmHg)，插入套管與腹腔鏡，探查全腹腔。 [術(shù)前準(zhǔn)備 ] 同開腹手術(shù)。 2）中轉(zhuǎn)開腹指征 A 術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜或出現(xiàn)意外損傷，超出術(shù)者安全有效的處理能力之時(shí)； B 術(shù)中儀器設(shè)備或器械出現(xiàn)故障之時(shí)。必要時(shí)在膽囊窩與肝腎間隙放置腹腔引流。膽囊床常規(guī)進(jìn)行普遍電凝處理。如膽囊管直徑小于 5mm，可在近端施夾兩枚；如膽囊管炎性水腫或直徑大于 5mm，則宜先結(jié)扎再在其遠(yuǎn)側(cè)施夾。 3）解剖 Calot 三角：先用電鉤分離膽囊頸部前后葉的肝床系膜以松解 Calot三角，再用可轉(zhuǎn)桿彎分離鉗接電凝，撕剝與點(diǎn)凝相結(jié)合緊靠膽囊頸部分別解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，直至明確看到二者在膽囊壁上的管脈分離征。同一戳口插入 10mm套管，插入腹腔鏡探查全腹腔。病人體位在造氣腹時(shí)取平仰臥位，插入腹腔鏡探查全腹后改為頭高腳低的左傾體位。然后在臍部切口置入套管和腹腔鏡，腹腔鏡直視下插入其余的穿刺套管和操作器械。目前使用的非氣腹裝置 (由腹壁提拉器和機(jī)械臂組成 )主要有提拉類和拱升類兩大類。 (2)開放式技術(shù) 用于閉合式造氣腹失敗或高度懷疑臍周有腹內(nèi)臟器粘連者。若側(cè)孔被粘連的臟器或粘連帶所堵，氣腹機(jī)上的腹內(nèi)壓顯示即會(huì)突然升高，再根據(jù)體外剩余氣腹針的長度推測(cè)出粘連與臍部的距離。若短期內(nèi)腹內(nèi)壓驟升并停止充氣，應(yīng)考慮 氣腹針尖位置不當(dāng)。一旦誤穿進(jìn)入腹內(nèi)臟器，不應(yīng)拔出氣腹針以免為尋找受傷部位造成困難。 3）抽吸、注水試驗(yàn)：將液面正在下降的針筒取下，安裝上注射器芯，重新連接在氣腹針尾。依次切開皮膚，用彎血管鉗鈍性分開皮下組織直至筋膜層并盡量靠近臍環(huán)中央暫時(shí)提起，兩把巾鉗呈八字形鉤提起筋膜與皮膚。 社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)： 腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷減少到最小，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低藥品使用量，控制醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部其他疾病，推動(dòng)醫(yī)院整體提高，并培養(yǎng)和鍛煉后備人才。 臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥： 腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的主導(dǎo)力量理當(dāng)在觀念上更新、技術(shù)上更強(qiáng)、堅(jiān)持原則上更好。同年，在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫(yī)院相繼開展了這項(xiàng)新手術(shù)。附件 1 泰安市中醫(yī)二院 新技術(shù) 、 新項(xiàng)目 準(zhǔn)入申報(bào) 表 項(xiàng)目名稱 腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù) 起止時(shí)間 年 月 ━ 年 月 負(fù)責(zé)人姓名 李旭濤 性別 男 民族 漢族 出生年月 1970 年 6 月 職務(wù) 副主任 職稱 主治醫(yī)師 最高學(xué)歷 碩士研究生 電話 13853805298 Email 學(xué)科專長 外科 新技術(shù)、新項(xiàng)目開展人員名單 姓名 科室 性別 職稱 學(xué)歷 擔(dān)任本項(xiàng)目的工作 李旭濤 外科 男 主治醫(yī)師 碩士 研究生 孫士海 外科 男 主治醫(yī)師 大學(xué)本科 王永剛 外科 男 主治醫(yī)師 大學(xué)本科 新技術(shù)分類、（自評(píng)） 一類 二類 三類 三級(jí)醫(yī)院 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 一般項(xiàng)目 必備 可選 重點(diǎn)項(xiàng)目 必備 可選 科室自立項(xiàng)目 醫(yī)院重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目 該技術(shù)項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況： 我國的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于 1991 年。 1993 年衛(wèi)生部醫(yī)政司在美籍華人歐朝士的建議下先在廣州、長春、煙臺(tái)、黃山、?？凇⒊啥嫉?10 個(gè)大中城市舉辦了 10 期腹腔鏡技術(shù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)班，接著籌建國家級(jí)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心并于 1994 年 12 月 9 日成立了衛(wèi)生部醫(yī)政司內(nèi)鏡外科培訓(xùn)交流中心。微創(chuàng)外科的微創(chuàng)理念不僅僅體現(xiàn)在看得見的切口微創(chuàng)化、看不見但可測(cè)得到的機(jī)體內(nèi)環(huán)境（應(yīng)激、免疫和代謝）受擾微創(chuàng)化，而且體現(xiàn)在既看不見也測(cè)不到的心理、精神方面的微創(chuàng)化。經(jīng)濟(jì)效益手術(shù)費(fèi)增加 500 元，每年 100例，腹腔鏡設(shè)備大約 20 萬元，預(yù)計(jì) 4 年收回成本。用拇、食指捏住 Veress 氣腹針桿的中下部，以肌肉注射手持針筒的方式腕部用力捻轉(zhuǎn)著插入氣腹針，注意體會(huì)針尖穿刺腹壁筋膜與腹膜時(shí)的突破感和針芯彈入的震動(dòng)感。首先抽吸未見血液或腸內(nèi)容物確認(rèn)未誤入腹內(nèi)血管或腸腔，然后輕松注入剩余的 5ml 左右的生理鹽水。萬一誤入腹內(nèi)大血管，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹止血。 C．容量試驗(yàn)：一般成人腹內(nèi)壓達(dá)到 1012mmHg 約需 3 升左右的氣體。如此探測(cè)一周即可初步了解臍周粘連的范圍和方向，為首枚穿刺套管的安全置入作好準(zhǔn)備。在臍周做一稍大的切口 (2cm 左右 )，交替鉗夾各層組織，逐層切開直至腹膜層。 (1)操作方法 非氣腹裝置安裝技術(shù)主要有直接置入法和低壓氣腹腹腔鏡直視下置入法兩種。 2）直視置入法：先造 6~8mmHg 的低壓氣腹，插入 10mm 套管和腹腔鏡，直視下引入 2 根彈性鋼條，固定于床旁支架后先解除氣腹，必要時(shí)臨時(shí)輔以低壓氣腹。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右肩水平，如有條件也可在左肩水平另放一臺(tái)監(jiān)視器。將病人體位搖至頭高、右側(cè)高后，直視下置入劍突下 5 或 10mm 穿刺套管作為主操作孔，右側(cè)肋 緣下和腋前線上置入兩枚 5mm 穿刺套管，引入 5mm 抓鉗。先在膽囊管遠(yuǎn)端盡量在膽囊 膽囊管交界處施夾，以盡可能減少膽囊內(nèi)結(jié)石或脫落之息肉被擠至膽管的機(jī)會(huì)。在近、遠(yuǎn)端施夾或結(jié)扎的中遠(yuǎn) 1/3 處剪斷膽囊管。 5）取出膽囊標(biāo)本：將完整切除的 膽囊標(biāo)本直接或裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍部戳口取出。 7）檢查戳口、解除氣腹：直視下確認(rèn)諸戳口無活動(dòng)出血后，緩慢解除氣腹。 3）放置腹腔引流的指征 A 術(shù)中分破膽囊造成手術(shù)野污染者； B 膽囊周圍粘連較重、分離面較廣泛、或膽囊床分離較深者； C 伴發(fā)糖尿病、高血壓、或凝血功能較差者。 [麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位 ] 通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。 2）直視下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中線上可置入 2~3 個(gè)穿刺套管。必要時(shí)放置腹腔引流。 [術(shù)后處理 ] 1）術(shù)后持續(xù)吸氧 6~8 小時(shí)； 2）預(yù)防性給予抗生素 1~3 天； 3）術(shù)后 1~3 天拔除腹腔引流管。 新技術(shù)新項(xiàng)目預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急處理預(yù)案： 穿刺并發(fā)癥：指腹腔鏡氣腹針或 Trocar 穿刺引起的機(jī)械性損傷。 處理措施：皮下氣腫可自行吸收，一般不需要特殊處理；氣胸或者器栓應(yīng)馬上體質(zhì)手術(shù)，輸液，吸氧，必要時(shí)穿刺排氣。 處理措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷，應(yīng)在腹腔鏡下修補(bǔ)。 2： ※為歷年考卷上出現(xiàn)的試題。 第二章： 【眼科學(xué)基礎(chǔ)】 ★ 眼的組織解剖 ： 眼作為視覺器官是由眼球、視路和眼附屬器組成。眼前段：晶狀體（含）平面以前；眼后段：晶狀體平面以后 ★眼 球 壁 ?外層 由堅(jiān)韌的纖維組織所組成。前到后依次為：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。 外層 角膜 ①位置 ：位于眼球前極中央 ②形狀：略向前凸的透明橫橢圓形組織 ★ ③大?。撼赡昴行裕簷M徑 —12mm 縱徑 —11mm，女性較男性略小。 ③自我保護(hù)： 含有豐富感覺神經(jīng)，感覺十分敏銳，具有良好的自我保護(hù)和修復(fù)特性。 ②前彈力層 上皮細(xì)胞基底膜附著的基礎(chǔ)，無細(xì)胞。 鞏膜 ①質(zhì)地堅(jiān)韌，呈乳白色，由致密而相互交錯(cuò)的纖維組成 。 角膜緣 ——是角膜與鞏膜的移行區(qū)。后 2/3薄而扁平，稱睫狀體平部。 虹膜睫狀體： ?光反射：①直接對(duì)光反射②間接對(duì)光反射： 光－瞳孔－視網(wǎng)膜黃斑纖維－視神經(jīng)－視交叉（鼻側(cè)神經(jīng)纖維交叉，顳側(cè)神經(jīng)纖維不交叉）－視束－上丘臂－上丘和 頂蓋前區(qū)－同側(cè)和對(duì)側(cè)的第三神經(jīng)核－節(jié)狀神經(jīng)節(jié)－瞳孔括約肌。 ①脈絡(luò)膜上腔 睫狀后長、短動(dòng)脈及睫狀神經(jīng)于此經(jīng)過 ②大血管層和中血管層： 視神經(jīng)附近的脈絡(luò)膜動(dòng)脈發(fā)出分支，這些分支在視神經(jīng)周圍形成血管環(huán)稱為Ｚ inn環(huán) ③脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層： 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管－玻璃膜－視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合體④ Bruch膜 作用：供應(yīng)視網(wǎng)膜外層營養(yǎng)，眼部溫度調(diào)節(jié)，眼球遮光和暗房的作用 內(nèi)層 視網(wǎng)膜 22 位置：前界位于鋸齒緣，后界位于視乳頭周圍，外面為脈絡(luò)膜，內(nèi)面為玻璃體； ★ 特點(diǎn)：①視乳頭 ： ② 黃斑部③凹部： 黃斑中心凹的底 150－ 200μ m ④中央小凹 ： 350 μ m⑤中心凹 ： 1500 μ m⑥旁中心凹 ：環(huán)繞黃斑邊緣的一條寬 ⑦中心凹周圍 ：圍繞超中心凹的一條寬 ※黃斑：位于后極部視網(wǎng)膜直徑約 2mm淺漏斗狀小凹陷區(qū) , 其中央有一小凹 —— 黃斑中心凹，視覺最敏銳部位。 ② 視桿細(xì)胞：在中心凹處缺乏，距中心凹 ，在 5mm左右最多，再向周邊有減少，感弱光和無色視覺。前房中央深度 ，周邊部漸淺。因無血管，代謝緩慢，不能再生，營養(yǎng)來自脈絡(luò)膜和房水。成人眶深 4—5 cm，容積 25—28 ml。 ※ 淚點(diǎn)：位于上下瞼緣內(nèi)側(cè)端乳頭狀突起，其上有一小孔。睫狀前動(dòng)脈在角膜緣 3－ 5mm處分出細(xì)小的鞏膜上支組成角膜緣周圍血管網(wǎng)并分布于球結(jié)膜，充血時(shí)稱：睫狀充血 。 ①視神經(jīng)②視交叉③視束④外側(cè)膝狀體⑤視放射⑥視皮質(zhì) ★ 視信息的形成與傳遞 光感受器 雙極細(xì)胞 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，節(jié)細(xì)胞軸突即神經(jīng)纖維，沿視路將視信息傳遞到外側(cè)膝狀體，換元后傳向視中樞形成視覺。 排出管（淚腺）： Excretory duct。 上眼瞼： Upper eyelid。 虹膜： Iris。 瞼結(jié)膜： Palperbral conjunctiva。 后房： Posterior chamber。 睫 狀體： Ciliary body。 視網(wǎng)膜中央靜脈： Central retinal vein。 視網(wǎng)膜： Retina 第四章，第七章： 【眼瞼、結(jié)膜病】 概述 ： ①瞼緣：瞼板腺開口 、淚點(diǎn)②瞼裂： 8mm③內(nèi)眥、外眥④淚阜⑤睫毛（ Zeis腺）（ Moll腺） 眼瞼分五層：①皮膚層：最薄柔②皮下組織層③肌層：眼輪匝肌、提上瞼肌、 Muller肌 ④瞼板層：瞼板腺⑤結(jié)膜層： 功能：覆蓋眼球前部，保護(hù)眼球 ： 炎癥、腫瘤、外傷、位置與功能異常、先天異常等 ：完整性、容貌 ，眼瞼的靜脈與面部的靜脈相互溝通，沒有靜脈瓣 ，化膿性感染容易回流進(jìn)入海綿竇。紅腫熱痛 ㈠★外瞼腺炎（麥粒腫）：睫毛毛囊或其附屬的皮脂腺（ Zeis 腺）或變態(tài)汗腺（ Moll腺）感染 ㈡★內(nèi)瞼腺炎： 瞼板腺感染 瞼板腺囊腫 定義：是瞼板腺特發(fā)性無菌性慢性肉芽腫性炎癥，以往稱為霰粒腫。 （一）鱗屑性瞼緣炎 定義：由于瞼緣的皮脂溢出所造成的慢性炎癥。 ，暴露出充血的瞼緣，無潰瘍或膿點(diǎn)。 診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及瞼緣無潰瘍的特點(diǎn)診斷。至少持續(xù)２周，以防復(fù)發(fā)。 ，睫毛毛囊因感染而被破壞，睫毛不能再生。 治療： ① 應(yīng)除去各種誘因，注意個(gè)人衛(wèi)生 ②以生理鹽水或 3%硼酸溶液每日清潔瞼緣，除去膿痂和已經(jīng)松脫的睫毛，清除毛囊中的膿液。 急性性結(jié)膜炎 定義：又稱“急 性卡他性結(jié)膜炎”，俗稱“紅眼病” ，傳染性強(qiáng)多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場(chǎng)所。 因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。 ㈠急性期：①畏光、流淚、異物感，粘液或粘液膿性分泌物 26 ②眼瞼紅腫，結(jié)膜明顯充血，乳頭增生，上下穹窿部結(jié)膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大 ③乳頭 :小，扁平，巨乳頭 單核細(xì)胞等④濾泡 :淋巴細(xì)胞，光滑、半透明 ★ 乳頭與濾泡 ：乳頭： ；小，扁平，巨乳頭 單核細(xì)胞 濾泡： ～ 2mm；淋巴細(xì)胞，光滑、半透明 ㈡慢性期：①眼癢、異物感、干燥和燒灼感 ②結(jié)膜充血減輕，污穢肥厚，乳頭及濾泡增生，病變以上穹窿及瞼板上緣結(jié)膜顯著，并可出現(xiàn)垂簾狀的角膜血管翳 ③結(jié)膜形成瘢痕。 Ⅲ期（完全瘢痕期）：上瞼結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失代之以瘢痕，無傳染性。 鑒別診斷： ①慢性濾泡性結(jié)膜炎：下穹隆及下瞼結(jié)膜 ，無瘢痕和角膜血管翳形成。 ?全身：急性期或嚴(yán)重的沙眼應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般療 程為 3～ 4周。 病因： 感染性：病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、棘阿米巴、梅毒螺旋體等。 27 ?體征：①睫狀充血②角膜浸潤混濁③角膜潰瘍形成④熒光素染色著色 診斷： ?臨床診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征，強(qiáng)調(diào)病因診斷、早期診斷。目的：①光學(xué)的：視力回復(fù)②治療的：角膜感染癥的治療③整形術(shù)的：眼球形狀保持④美容