【正文】 因 衰竭系統(tǒng)或器官 病死構(gòu)成比（ %） 循環(huán)功能衰竭 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭 心功能衰竭 呼吸功能衰竭 血液系統(tǒng)衰竭 腎衰竭 肝功能衰竭 12 發(fā)病基礎(chǔ) 1 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等致組織損傷嚴(yán)重或失血、失液成分多； 2 各部位感染性病變造成嚴(yán)重膿毒癥； 3 各種原因的休克，或心跳呼吸驟停經(jīng)復(fù)蘇后； 4 各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血 再灌注損傷； 5 其他，如重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后等。 7 概 念 外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、大面積燒傷等病人除直接病因傷害和局部損害外，還可序貫出現(xiàn) 2個或 2個以上器官系統(tǒng)功能損害、功能障礙或不全，甚至功能衰竭。 6 ３ ． 90年代后期 凝血功能紊亂在 膿 毒癥和MODS病因?qū)W中的作用有了更深刻的 認(rèn)識 DIC視 作與免疫功能紊亂具有同等的重要性。 但 這種 以 嚴(yán) 重感染 為 全身炎癥和 MODS發(fā) 病基 礎(chǔ) 的 觀 點卻受到隨后一系列 現(xiàn) 象的 質(zhì) 疑： 4 ⑴ 臨 床上 約 半數(shù)，尸 檢 中近 1/3的 MODS病人并無 明確的感染灶； ⑵ 有效地控制感染并不能完全遏制 MODS的 發(fā) 展； ⑶ 用無菌的酵母多糖激活 補 體可以在 實驗動 物模 擬 出與人 類 相似的 膿 毒癥或 MODS的 臨 床表 現(xiàn) ； ⑷ 實驗 中使用抗炎治 療 可以減 輕膿 毒癥和 MODS 并改善 動 物的存活率。 3 ? MODS的研究 歷 史分 為 三個主要 階 段 １．70年代中期到 80年代中期： “ 多系 統(tǒng) 器官衰竭 ” （ MSOF）或多器官衰竭（ MOF）來表達(dá) MODS，并 歸 咎于未能控制的 嚴(yán) 重感染。 ? 60年代 ，是成人呼吸窘迫綜合征（ ARDS）。1 多器官功能障礙綜合征 （ MODS） 中國醫(yī)大一院重癥醫(yī)學(xué)科 2 在臨床上，特別是在外科領(lǐng)域，隨著時代的推移，威脅患者生命的主要問題也在演變 ? 30年代 ，致命的主要問題是 休克 。 ? 4050年代 ，為急性腎功能衰竭 (ARF)。 ? 70年代 ，逐漸提出多系統(tǒng)器官衰竭（ Multiple an failure,MOF）的概念，并制定了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在 80年代和 90年代初，這一名稱得到了廣泛地采用。 器官衰竭相伴隨的全身炎癥反 應(yīng) 的名稱 膿 毒癥（ sepsis） “ 敗 血癥 ” (septicemia)、 “ 菌血癥 ” (bacteremia) ? 控制和治 療 感染是 這 個 時 期治 療 的根本措施。 5 2． 80年代中期至 90年代中期： 多 種 和大量的促炎 細(xì) 胞參與全身炎癥反應(yīng) 和 MODS的 發(fā) 生和 發(fā) 展 ， 而感染只是通過細(xì) 菌內(nèi)毒素刺激 這 些 細(xì) 胞素 產(chǎn) 生 間 接 發(fā)揮 作用 。 死于 膿 毒癥和 MODS的尸 檢資 料 顯 示其中、小血管內(nèi)往往有與 纖維 蛋白沉 積 有關(guān) 的缺血和壞死； 實驗 和 臨 床研究 證 明抗凝 劑 可以改善 膿 毒癥和 MODS的 預(yù) 后。這種情況被稱為 多器官功能障礙綜合征 （ multiple an dysfunction syndrome , MODS） 8 MODS ? 死亡率 30%100%， Sepsis+MODS 達(dá) 80%90% ? 占 ICU中死亡率 50%以上 ? 每個美國患者的治療費用近 150,000美元 ? 近 50%患者發(fā)生感染 — 胰腺炎 — 外傷 — 燒傷 — 血管疾病 — 心力衰竭 — 其它 9 MODS可累及到的器官或系統(tǒng) ? 循環(huán)系統(tǒng) ——循環(huán)衰竭（休克） ? 腎臟 ——急性腎衰竭 ? 呼吸系統(tǒng) ——急性呼吸衰竭、 ARDS ? 肝臟 ——急性肝功衰竭 ? 血液系統(tǒng) ——血液功能衰竭、 DIC ? 胃腸道 ——胃腸道功能衰竭（應(yīng)激性潰瘍、無結(jié)石性膽囊炎、中毒性腸麻痹等） ? 神經(jīng)系統(tǒng) ——神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭 ? 免疫系統(tǒng) ——免疫功能衰竭 ? 代謝 —— 代謝功能衰竭（應(yīng)激性高血糖、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全等） 10 MODS的流行病學(xué) ? 患病率：美國 14%，協(xié)和 醫(yī)院 % ? 衰竭器官： 協(xié)和醫(yī)院調(diào)查： 呼吸（ %）、 循環(huán)（ %）、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ %）、 胃腸道（ %）、 腎臟（ %）、 肝臟（ %）、 血液系統(tǒng)（ %）。 13 病人原有某種疾病，遭受上列急性損害后更易發(fā)生 MODS （ 1）慢性器官病變?nèi)绻谛牟?、肝硬化、慢? 腎病等； （ 2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制劑 （皮質(zhì)激素、抗癌劑等）、營養(yǎng)不良等。 14 MODS特點 ? MODS往往是由較嚴(yán)重的病損所觸發(fā) ? 致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接原因 ? 演變過程呈 序貫性 和 漸進(jìn)性 加重為特點 ? 從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上 有一定的間隔 15 發(fā)病機制 16 Infectious Causes Noninfectious Causes Body Defense Antiinflammatory Response Proinflammatory Response 17 促炎反應(yīng) 抗炎反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 (homeostasis) 18 全身炎癥反應(yīng)綜合征 19 全身性炎性反應(yīng)綜合