【正文】 率 ≤ 10% 11 院內(nèi)感染漏報(bào)率 ≤ 10% 注：各部門的分解目標(biāo)在各自的工作手冊 中 及醫(yī)院績效考核辦法中 規(guī)定。 幾十年來，醫(yī)院的幾代協(xié) 和人，以執(zhí)著的醫(yī)志，高尚的醫(yī)德，精湛的醫(yī)術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)書寫了協(xié)和輝煌的歷史。近五年在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文 6000 余篇、在 SCI 收錄的國際期刊上發(fā)表的論文 200 余篇。 近二十年來共 獲得國家科技進(jìn)步獎(jiǎng) 23 項(xiàng)，省部級科研獎(jiǎng)120 余項(xiàng)。作為全國臨床培訓(xùn)基地之一，每年接受來自全國各地進(jìn)修生近600 名 。醫(yī)院現(xiàn)有在職博士生導(dǎo)師 72 人，碩士生導(dǎo)師 175 人，博士點(diǎn) 13 個(gè)，碩士點(diǎn) 19 個(gè)，每年在院研究生 400 余名，每年畢業(yè)博士、碩士研究生 100 名左右。 醫(yī)院是協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中注重傳承協(xié)和優(yōu)良教學(xué) 傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)“三基三嚴(yán)”，重視培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。綜合門診量 190 余萬人次，每年出院人數(shù)達(dá) 5 萬余人次，平均住院日 天。 內(nèi)科學(xué)（二級學(xué)科）、病理科、麻醉科、骨外科、婦產(chǎn)科、影像診斷與核醫(yī)學(xué)（放射科 超聲科 核醫(yī)學(xué)科）為國家級重點(diǎn)學(xué)科，； 外科學(xué)（普外科） 為國家重點(diǎn)培育學(xué)科； 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、外科學(xué)（普外科）、眼科 學(xué)為 北京市重點(diǎn)學(xué)科。 醫(yī)院設(shè)管理職能部門 28 個(gè)，臨床科室 37 個(gè)，醫(yī)技科室 13 個(gè)。 醫(yī)院現(xiàn)有在職職工 3972 名，其中正副教授及相應(yīng)職稱人員 513 名， 有兩院院士 4名； 國家級學(xué)會名譽(yù)及正副主委 30 名 ，核心 雜志名譽(yù)及正副主編 81 名 。 新中國成立以來，黨和政府為 醫(yī)院的發(fā)展投入了相當(dāng)大的人力、物力、財(cái)力，特別是改革開放以來， 醫(yī)院得到了飛躍的發(fā)展， 1987 年，國務(wù)院批準(zhǔn)的醫(yī)院 萬平方米 住院樓開始動工， 1995 年投入使用，使住院病人的診療條件得到了很大的改善； 2021 年3 月經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在衛(wèi)生 部 和信息產(chǎn)業(yè)部 的關(guān)心支持下，北京協(xié)和醫(yī)院同郵電總醫(yī)院合并重組為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)入了新的歷史發(fā)展時(shí)期； 2021 年 醫(yī)院干部醫(yī)療保健基地項(xiàng)目獲批準(zhǔn)立項(xiàng)，建筑面積 8 萬余 平方米，擬于 2021 年投入使用；2021 年醫(yī)院門急診樓及手術(shù)科室樓改擴(kuò)建工程批準(zhǔn)立項(xiàng)，建筑面積 22 萬 平方米，擬于2021 年建成。“新協(xié)和”在黨和政府的親切關(guān)懷下，聚集了一大批醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚、熱愛祖國、熱愛人民的醫(yī)學(xué)人才，他們?yōu)樾?中國衛(wèi)生事業(yè)的崛起無私奉獻(xiàn)，做出了不朽的業(yè)績。在現(xiàn)代中國醫(yī)學(xué)史上，具有重要的地位，享有較高的聲譽(yù)。 院長 ： 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 4 醫(yī)院 簡介 北京協(xié)和醫(yī)院建成于 1921 年，是美國洛克菲勒財(cái)團(tuán)所屬的中華醫(yī)學(xué)基金會開辦的私立北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。 為確保 北京協(xié)和醫(yī)院 質(zhì)量管理體系 的建立、健全和有效運(yùn)行，任命 副院長 王以朋 為管理 者代表。 《 質(zhì)量管理 手冊》 的編制堅(jiān)持了與 北京協(xié)和醫(yī)院 實(shí)際工作狀況的符合性、適宜性和充分性的統(tǒng)一， 北京協(xié)和醫(yī)院 下發(fā)的其它管理文件應(yīng)以本手冊為基準(zhǔn)。北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 1 目 錄 發(fā)布令 ................................................................ 3 醫(yī)院簡介 ............................................................. 4 質(zhì)量方針與質(zhì)量目標(biāo) ................................................... 6 《質(zhì)量管理手冊》的管理要求 ........................................... 7 1. 范圍 .................................................................. 8 2. 引用標(biāo)準(zhǔn) .............................................................. 9 3. 術(shù)語和定義 ........................................................... 10 4. 質(zhì)量管理體系 ......................................................... 11 總要求 ........................................................... 11 文件要求 ......................................................... 13 總則 ....................................................... 13 質(zhì)量手冊 ................................................... 14 文件控制 ................................................... 15 記錄控制 ................................................... 16 5. 管理職責(zé) ............................................................. 17 管理承諾 ......................................................... 17 以患者為關(guān)注焦點(diǎn) ................................................. 17 質(zhì)量方針 ......................................................... 18 策劃 ............................................................. 19 質(zhì)量目標(biāo) ................................................... 19 質(zhì)量管理體系策劃 ........................................... 20 職責(zé)、權(quán)限與溝通 ................................................. 20 職責(zé)和權(quán)限 ................................................. 20 管理者代表 ................................................. 31 內(nèi)部 溝通 ................................................... 31 管理評審 ......................................................... 32 6. 資源管理 ............................................................ 35 資源提供 ......................................................... 35 人力資源 ......................................................... 35 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 2 基礎(chǔ)設(shè) 施 ......................................................... 37 工作環(huán)境 ......................................................... 38 7. 服務(wù)實(shí)現(xiàn) ............................................................. 39 醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃 ............................................... 39 與患者有關(guān)的過程 ................................................. 41 醫(yī)療課題及醫(yī)療新項(xiàng)目的研發(fā) ....................................... 42 采購 ............................................................. 45 醫(yī)療服務(wù)提供 ..................................................... 47 醫(yī)療服務(wù)提供的控制 ......................................... 47 服務(wù)提供過程確認(rèn) ........................................... 48 標(biāo)識和可追溯性 ............................................. 48 患者財(cái)產(chǎn) ................................................... 49 產(chǎn)品防護(hù) ................................................... 50 監(jiān)視和測量設(shè)備的控制 ............................................. 51 總則 ............................................................. 53 監(jiān)視和測量 ....................................................... 54 患者滿意 ................................................... 54 內(nèi)部審核 ................................................... 54 過程的監(jiān)視和測量 ........................................... 55 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查 ..................................... 56 不合格品控制 ..................................................... 57 數(shù)據(jù)分析 ......................................................... 58 改進(jìn) ............................................................. 58 持續(xù)改進(jìn) ................................................... 58 糾正與預(yù)防措施 ............................................. 59 附錄 1： 質(zhì)量管理體系組織機(jī)構(gòu)圖 ........................................... 60 附錄 2：職能分配表 ....................................................... 63 附錄 3：診療服務(wù)流程圖 ................................................... 66 附錄 4 程序文件清單 ...................................................... 69 北京協(xié)和醫(yī)院質(zhì)量管 理手冊 XHYY/SC2021 A/0 3 北京協(xié)和醫(yī)院 依據(jù) GB/T190012021《質(zhì)量管理體系 要求》 標(biāo)準(zhǔn) 的 要求建立質(zhì)量管理體 系， 建立和實(shí)施質(zhì)量管理體系是 北京協(xié)和醫(yī)院 的重要戰(zhàn)略決策。 《 質(zhì)量管理 手冊》（下簡稱“手冊”）是 北京協(xié)和醫(yī)院 質(zhì)量管理的法規(guī)性文件，是員工從事質(zhì)量管理的行為準(zhǔn)則，是持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量 管理體系的依據(jù)，要求全體員工必須認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行。 本手冊在執(zhí)行過程中，將會根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化進(jìn)行評審、修改和完善。 本手冊自 2021 年 8 月 4 日 起實(shí)施。它擁有優(yōu)秀的醫(yī)師和先進(jìn)的設(shè)備，它不僅解決了大量疑難重癥，而且培養(yǎng)了大批精粹的醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)行了高水平的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。 新中國成立后，黨和政府于 1951 年接辦北京協(xié)和醫(yī)院。黨和國家十分關(guān)心醫(yī)