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正文內(nèi)容

病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度-文庫吧資料

2025-05-22 04:09本頁面
  

【正文】 ,扣 分 /項(xiàng)(處);無患方簽名的視作缺失。 5)非患者本人簽署的醫(yī)療文書,要有患者簽署授權(quán)委托書,患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。 3)入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄,病危者要及時(shí)發(fā)病危通知,均要有患方的簽名及時(shí)間。 2)知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能 有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)、病人> 200 元材料使用、貴重、自費(fèi)藥品使用等。外科入院不擬手術(shù)的,須有 72h 內(nèi)談話。 、注意事項(xiàng)記錄不全扣 1 分 /處,無有關(guān)體征記錄扣 2 分。 ,缺患者知情選擇同意書或記錄,扣 10 分 /次。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng),操作醫(yī) 師簽名。 有創(chuàng)診療 操作記錄 4 1)有患者知情選擇同意書。 1 分,無或延遲報(bào)告應(yīng)說原因;有記錄無分析扣 。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣 2 分; 用、更改重要治療藥物(如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療)、診療措施,無記錄分別扣2 分。 ,送培養(yǎng),不符扣 2 分;用或更改抗生素須有理由,無扣 2 分。缺搶救記錄一次或不及時(shí),超扣 10 分并可累計(jì)。有缺、不真實(shí)扣 1 分。 9)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的,須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。 7)搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)完成。 6)交、接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 4)記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。 2)按規(guī)定書寫病程記錄,入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記 3 天,病危隨時(shí)記至少每天 1 次,病重至少每 2天記 1 次,病情穩(wěn)定至少每 3 天 1 次。應(yīng)有的查房次數(shù)缺 1 次扣 2 分。 f..疑難患者缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄,扣 10 分。 、分,不規(guī)范扣 2 分。 ,一周內(nèi)未會(huì)診、討論,扣 2 分。 1 分。 4)查房診療意見明確、具體,副高以上醫(yī)生查 房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 2)主治醫(yī)生首次查房于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成,記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃;每周必須有 2 次主治醫(yī)師查房的記錄。 5 分。 ,扣 1 分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的,扣 5 分。 4)必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。 2)擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 10 分。 10 分。 簽名完成時(shí)限 1)入院記錄應(yīng)有書寫者簽名,執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。 對(duì)診斷待查病例未列出可能性較大的診斷,扣 2 分。同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。 診 斷 2 1)初步診斷合理(病史中有相應(yīng)的依據(jù))、主次分明、全面。 輔助檢查 1 記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 ,扣 2 分。 、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣 2 分 /處;缺項(xiàng): /項(xiàng)(生命體征缺項(xiàng): 1 分 /處)。 2)與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。 不規(guī)范扣 分 /項(xiàng),缺家族史扣 1 分。 家 族 史 1 1)父母、兄弟、 姐妹健康狀況。 1 分,不規(guī)范扣 。 個(gè) 人 史 婚 育 史 2 1)個(gè)人史(出生地及長期居留地,生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史)。 、藥物過敏史,扣 2 分。 2)手術(shù)、外傷史,傳染病史,輸血史。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容,扣 5 分。 、睡眠、食欲、大小便、體重等情況,缺扣 分 /項(xiàng)。 ,在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果,缺扣 分 /項(xiàng)。 、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。 7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。 5)發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果。 3)伴隨癥狀。 現(xiàn) 病 史 7 1)發(fā)病情況。 分。( 1 分)原則不用診斷名稱,病理確診再入院除外。 主 訴 2 簡明扼要,不超過 20 個(gè)字,能導(dǎo)出第一診斷。 姓名、年齡、性別、入院時(shí)間中有一項(xiàng)不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺,扣 1 分。過敏史不準(zhǔn)確扣 1 分。 (二)浙江省《病歷書寫規(guī)范》(見附件 1) (三)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表( 2021 版)(見附件 2) (四)寧波市第二醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評(píng)分表(見附件 3) (五)寧波市第二醫(yī)院留觀病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表(見附件 4) (六)寧波市第二醫(yī)院門 (急 )診病歷檢查評(píng)分表(見 附件 5) 附件 1《病歷書寫規(guī)范》主編 陳鵬 浙江大學(xué)出版社 附件 2. 浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表( 2021 版) 科室: 主診醫(yī)師: 經(jīng)治醫(yī)師: 病人姓名: 住院號(hào): 得分: 項(xiàng) 目 分值 檢 查 要 求 評(píng) 分 說 明 扣 分 及 理 由 病歷首頁 2 各項(xiàng)目填寫 完整、正確、規(guī)范。 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 (1994 年衛(wèi)生部令第 35 號(hào) )有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的 病歷 (如 Word 文檔、 WPS 文檔等 )。 第三十條 體溫單為表格式,以護(hù)士填寫為主。 第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。 第二十七條 病危 (重 )通知書是指因患者病情危、重時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治 療的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù) 士簽名等。 (二十三 )病重 (病危 )患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 (病危 )患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 (二十二 )死亡病例討論記錄是指在患 者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師 簽字并填寫日期。 (十九 )麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 (十八 )術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 (十七 )手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 (十六 )手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方 式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào),患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 (十三 )麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 (十二 )術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 (十一 )術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。 (九 )有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 (八 )搶救記錄是指患者病情危重, 采取搶救措施時(shí)作的記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 (五 )交 (接 )班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 (四 )疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師 的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì) 病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少 1 次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 :提出具體的檢查及治療措施安排。 :應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔 助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 病程記錄的要求及內(nèi)容: (一 )首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后,對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 第二十一條 患者入院不足
點(diǎn)擊復(fù)制文檔內(nèi)容
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