【正文】 醫(yī)療用品必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造許可證》 /《醫(yī)療器械注冊(cè)登記表》的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)療器械科及相關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，集中采購，使用科室不得自行購入和使用。 醫(yī)院采購消毒劑，必須及時(shí)索取省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。至少每半年一次。 醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和所需濃度準(zhǔn)確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗(yàn)。 醫(yī)院采購部門對(duì)消毒藥械進(jìn)行采購時(shí)，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，了解并掌握醫(yī)療器 械、消毒產(chǎn)品的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，資料齊全。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。拖把按室分開使 用，懸掛放置，并有標(biāo)記。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等 ,必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。對(duì)傳染病人污染的衣物要有明顯標(biāo)記，洗衣房清洗應(yīng)先消毒后清洗。 醫(yī)院工作人員工作服須定期更換，統(tǒng)一清潔消毒，不得穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院以外的地方。 對(duì)須隔離病人單獨(dú)安置，不允許陪伴。 ICU、感染疾病科等重點(diǎn)部門應(yīng)安裝非手觸式開關(guān)的洗手設(shè)備，配備速干手消毒劑。 醫(yī)院必須建立污水、污物處理設(shè)施，其排放符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，門診與病房相對(duì)隔離，感染疾病科與一般病區(qū)保持一定距離。 院感辦每季度在感染管理委員會(huì)例會(huì)及信息簡(jiǎn)報(bào)上，總結(jié)各科監(jiān)測(cè)質(zhì)量、持續(xù)改進(jìn)概況。 院感辦人員每季度對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測(cè)，有不合格樣本出現(xiàn)，及時(shí)深入科室調(diào)查，積極采取措施，有效地消除存在的不良因素；改進(jìn)措施后，予以重新監(jiān)測(cè)，合格后啟用，做好過程記錄。供應(yīng)室對(duì)下排式壓力蒸汽滅菌器每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次；紫外線燈管每半年進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)（每年 4月、 10月份）；要求監(jiān)測(cè)資料登記齊全。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度 一次，滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次。 附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 各臨床監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)科內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)、督查。 各科室對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手，每月監(jiān)測(cè)一次。 血液凈化系統(tǒng)每月應(yīng)對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 ≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 ≤2021cfu/ml，并不得檢出致病微生物。 各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù) ≤20cfu/件，不得檢出致病菌。 環(huán)氧乙烷氣體 滅菌必須按規(guī)定進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其含菌量必須 ≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。 六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度 定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到 100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù) 3次培養(yǎng)陰性 (每次間隔 24 小時(shí) )方可解除隔離。 離開隔離室進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時(shí)作好感染控制措施。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理 (1000mg/L 含氯消毒劑 )。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作 (如吸痰或霧化治療等 )時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。 盡量限制、減少人員出入，如 VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù) 人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。 選單間隔離病房 (如 VRE、 MRSA)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。 附 :多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度 （一）各科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行本院制定的抗生素使用管理制度，加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 感染管理辦公室積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會(huì)診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染病例的治愈率。 制定我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。 五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度 醫(yī)院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。（醫(yī)院感染管理辦公室，醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部） ?? ????在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問題相關(guān)科室要認(rèn)真配合，積極解決。（醫(yī)院感染管理辦公室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地，醫(yī)務(wù)科 ，護(hù)理部） ?? ????隨時(shí)對(duì)控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保控制效果落實(shí)。（醫(yī)院感染管理辦公室，檢驗(yàn)科微生物室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） ?????? 調(diào)查組負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī) 院感染暴發(fā)的情況 ⒈┓⒌ 腦 潁 煅樽楦涸鴝圓杉甌窘 形 ⑸ 镅 Ъ煅椋 刂譜楦涸鷥腥靜 鬧瘟坪透衾搿 ⒖ 瓜 竟ぷ鰲＃ㄒ皆焊腥竟芾戇旃 遙 煅榭疲 轎窨疲 だ聿浚 ┓⒘ 饜蟹 ⑸ 剖一蚍 ⑸兀 ? ?????? 根據(jù)不同的感染部位和感染類型，調(diào)查組應(yīng)對(duì)所有相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集感染部位、環(huán)境、物品的樣本進(jìn)行微生物學(xué)檢驗(yàn)。 ?????? 組織調(diào)查組、檢驗(yàn)組、控制組分頭開展工作。（醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 對(duì)于確定的醫(yī)院感染暴發(fā)流行或暴發(fā)流行趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)。（檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)） 以上人員或科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染或原因不明懷疑有傳染性的感染病人時(shí)必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染辦公室。 醫(yī)院感染管理辦公室兼職醫(yī)師進(jìn)行臨床會(huì)診時(shí)同時(shí)注意醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 病室護(hù) 士和護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。 附：醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案 一、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行和暴發(fā)流行前的聚集性流行（ 3～ 5例）。 (5)分析調(diào)查資料：對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。 (3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 醫(yī)院感染管理辦公室必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為： (1)證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 發(fā)生 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工 作規(guī)范 (試行 )》要求進(jìn)行報(bào)告。 (二 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管 理辦公室，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理辦公室接到報(bào)告后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 摸索目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià) ，提出改進(jìn)措施。 專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。 每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡(jiǎn)訊》，傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗(yàn)，舉辦知識(shí)講座。 對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本措施。 (5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。 (3)負(fù)責(zé)污水的處理、排放工作，符合國家 “污水排放標(biāo)準(zhǔn) ”。 (2)負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。 (3)負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn) 行維護(hù)、保養(yǎng)，并記錄備查。定期接受醫(yī)院感染管理辦公室的監(jiān)督檢查。 1醫(yī)療器械科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)根據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌器械（含一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具）統(tǒng)一招標(biāo)、集中采購。 (4)嚴(yán)格執(zhí)行生物安全制度，正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物，加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)。 (2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度總結(jié)、分析，并將資料及時(shí)向醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告，定期向全院公布。醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí) 應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序準(zhǔn)確配置，標(biāo)簽上標(biāo)明配制的濃度、配置日期、有效期等。定期接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查。 (2)開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見。 (5)加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。 (3)檢查落實(shí)護(hù)理人員參加嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%。 (4)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。 (2)負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 1醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 ,督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行 相關(guān)工作制度。 (6)加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 (3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 (4)協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對(duì)疑有感染者，督促醫(yī)師留取標(biāo)本作病原學(xué) 檢查和藥敏試驗(yàn)；確定醫(yī)院感染者，督促醫(yī)生及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并報(bào)送醫(yī)院感染管理辦公室。如：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等。 1兼職監(jiān)控護(hù)師職責(zé)： (1)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下 ,做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。 (5)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師醫(yī)院感染培訓(xùn)、考核，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、無菌技術(shù)操作等。有流行、暴發(fā)趨勢(shì)或發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即向科主任醫(yī)、醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告，以便采取防范措施，有效控制醫(yī)院感染。 (2)負(fù)責(zé)管理、檢查、指導(dǎo)床位醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，以及按規(guī)定作病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查和病程記錄。 (5)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告；并配合科主任采取有效措施及時(shí)控制感染流行。 (3)從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作，加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處置及職工衛(wèi)生防護(hù)等工作。 科室護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室 的消毒滅菌和隔離措施 ,消毒滅菌合格率達(dá)100%. (2)督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。 (3)掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。 科室主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制工作。 (6)按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，切實(shí)做好病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。做好感染病例的登記，并于 24小時(shí)內(nèi)填寫 “醫(yī)院感染病例報(bào)卡 ”上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室 ；出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。 （ 2)凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 (5)積極配合市細(xì)菌耐藥性監(jiān)控中心開展常規(guī)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。 (3)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí) ,配合醫(yī)院感染管理人員深入現(xiàn)場(chǎng) ,采集標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查 ,以便根據(jù)不同病原體進(jìn)行相應(yīng)處理。 醫(yī)院感染管理專職檢驗(yàn)師職責(zé)： (1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物檢測(cè)工