【正文】 理全院各科室的消毒滅菌與隔離工作，檢查、督促各項(xiàng)預(yù)防和控制醫(yī)院感染措施落實(shí)情況；提供有關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和 技術(shù)咨詢(xún)。 (6)對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用情況進(jìn)行監(jiān)督。 (2)認(rèn)真做好醫(yī)院感染微生物檢測(cè)及藥敏資料登記、統(tǒng)計(jì)和分析工作，定期報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室，給合理用藥提供依據(jù)。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)： (1)在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下 ,負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 ,并組織實(shí)施。 (4)負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室合理用藥，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分級(jí)分線使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在 50%以下。 (7)組 織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，應(yīng)積極采取有效措施及時(shí)控制感染流行；同時(shí)立即向分管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理辦公室報(bào)告。 (4)主動(dòng)與醫(yī)院感染管理辦公室取得聯(lián)系，及時(shí)解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問(wèn)題。 (3)對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無(wú)流行趨勢(shì)，并督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》。 (6)組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染管理意識(shí)。 (3)督促檢查本科室工作人員 無(wú)菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。 (2)掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理使用。 (5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的 10%。 1護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) : (1)將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān) 工作制度。 (4)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。 (3)負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。 1檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)： (1)負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作。 (5)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相 關(guān)檢測(cè)工作。 (2)臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室和醫(yī)療器械科。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理管的督查。 二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度： 醫(yī)院感染專(zhuān)職管理人員須經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后方可上崗；平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。 三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度 病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、完整地填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》。 四、醫(yī)院感染病例的報(bào)告與控制制度 (一 )醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告與控制 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告， 并于 24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)送醫(yī)院感染管理辦公室。 經(jīng)調(diào)查證實(shí)為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)(發(fā)生 5例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?3人以上人身?yè)p害后果者 )醫(yī)院應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。 (三 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施： 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控 制措施。 (4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí) 隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕? ?????? 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)有 3～ 5例醫(yī)院感染的流行暴發(fā)時(shí)及時(shí)報(bào)告科室主任和醫(yī)院感染監(jiān)控小組。 ?? ????檢驗(yàn)科臨床微生物室檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)臨床標(biāo)本中某種細(xì)菌的檢出率增高或在某個(gè)病房標(biāo)本中短期內(nèi)集中檢出某種細(xì)菌時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。醫(yī)院應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生行政部門(mén)，并同時(shí)報(bào)縣疾病預(yù)防控制中心。（醫(yī)院感染管理辦公室） ?? ????控制組及時(shí)對(duì)病例進(jìn)行治療，對(duì)病人給予隔離處理，對(duì)于接觸者分組護(hù)理，并進(jìn)行相關(guān)消毒工作。 遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問(wèn)題經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后可以請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家或送有關(guān)部門(mén)檢驗(yàn) 檢查，協(xié)助控制。 藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告， 每月對(duì)使用量位于前 10 位的抗菌藥物實(shí)行跟蹤調(diào)查制度，分析評(píng)價(jià)不符合分級(jí)使用規(guī)定的處方，堅(jiān)決遏止不合理用藥。 （二）抗生素合理使用的前提 是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開(kāi)處方，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 完成診療護(hù)理操作，離開(kāi)房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。 進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用 1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。 （四）醫(yī)療廢物管理： 銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾 袋中，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無(wú)害化處理?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)，使用中的戊二醛每周監(jiān)測(cè)一次。 壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進(jìn)行 BD試驗(yàn)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污 染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 監(jiān)控護(hù)師對(duì)本科室的滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測(cè) 1次；使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。 各科監(jiān)控護(hù)師將監(jiān)測(cè)標(biāo)本送檢后，做到按時(shí)到檢驗(yàn)科取回監(jiān)測(cè)結(jié)果；發(fā)現(xiàn)有監(jiān)測(cè)標(biāo)本不合格時(shí)，及時(shí)向監(jiān)控小組反饋，護(hù)士長(zhǎng)組織相關(guān)人員找出不良因素，分析原因，采取改進(jìn)措施，并予以重新監(jiān)測(cè)；存在較大問(wèn)題時(shí)，上報(bào)院感辦；院感辦人員及時(shí)到科室調(diào)查，并予以技術(shù)指導(dǎo)，改進(jìn)合格后，予以啟 用；做好過(guò)程記錄。 七、消毒隔離制度 醫(yī)院建筑布局、功能流程須達(dá)到防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染，防止污染環(huán)境的要求。 醫(yī)院必須配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施和必要的消毒設(shè)備，病室內(nèi)有良好的通風(fēng)設(shè)施。 醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防觀念，工作時(shí)必須穿戴好工作衣、帽，根據(jù)暴露的風(fēng)險(xiǎn)選擇個(gè)人防護(hù)用品，做好一人一用，接觸 病人前后，須認(rèn)真洗手。 物品的消毒首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。 醫(yī)療采購(gòu)部門(mén)必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)療器械。 各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置 方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室予以解決。 科室開(kāi)展新項(xiàng)目所需配備的設(shè)備和材料等，必須提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，經(jīng)分 管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后由采購(gòu)部門(mén)集中辦理。 醫(yī)療器械科需有專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。 各科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。各科室使用后按感染性 /損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進(jìn)行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物。加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。使用固體肥皂時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持干燥。 手衛(wèi)生方法：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的六步洗手法，徹底洗凈雙手。外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非手觸式，洗手后應(yīng)使用無(wú)菌巾擦手，盛裝無(wú)菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、并保持無(wú)菌。 無(wú)菌操作前應(yīng)穿戴好衣帽、口罩、洗手，未經(jīng)消毒的手臂及用具不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)域，不得 面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。 使用無(wú)菌液體要現(xiàn)配現(xiàn)用，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò) 2小時(shí)后不得使用。 接觸破傷風(fēng)、氣性壞疽、銅綠假單孢菌等細(xì)菌感染的傷口，須穿隔離衣、戴手套。 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人。 醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染控制、生物安全防護(hù)及其廢物處置等規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。嚴(yán)禁與生活垃圾混放。 銳器廢物存放于銳器盒內(nèi)行焚燒處理。 病理性廢物消毒后使用雙層專(zhuān)用垃圾袋封裝后行焚燒處理。 1醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國(guó)家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》。 十四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好自我防護(hù)。 使用后的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒以防刺傷。醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費(fèi)用。 傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如 75%乙醇或者碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 洗手及手衛(wèi)生：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后（接觸病人前后）可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。 污染的床單及時(shí)處理，防止接觸病人的皮膚與粘膜，以防污染衣物及微生物傳播。 十五、重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制 重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防與控制： （一）感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 按照衛(wèi)生部有關(guān)要求，將呼吸道發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并納入醫(yī)療救治體系。從事傳染病預(yù)檢 分診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度。 感染性疾病門(mén)診： (1)設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi) 室、呼吸道 (發(fā)熱 )和腸道等疾病患者的候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房 (或藥柜 )、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等。 (4)根據(jù)病原體傳播途徑 ,采取相應(yīng)的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。 (2)內(nèi)部嚴(yán)格 “三區(qū) ”、 “兩通道 ”，不同區(qū)域之間必設(shè)緩沖間，且應(yīng)標(biāo)識(shí)明確。 (5)每一病房設(shè)專(zhuān)用隔離衣、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、抹布等，病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)立即清洗消毒，出院、轉(zhuǎn)院、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 （二）門(mén)、急診醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 急診科、兒科門(mén)診與普通門(mén)診分開(kāi)，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。 各診室應(yīng)配置適合的流 動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，操作前后均應(yīng)認(rèn)真洗手或手消毒。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，醫(yī)院感染漏報(bào)率 ≤20%，一類(lèi)切口手術(shù)部位感染率 ≤%，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。 病床每天濕式清掃一次，一床一巾，床頭柜、桌椅等物體表面每天濕抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時(shí)消毒；病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌槽中的滅菌物品 (棉球、紗布等 )一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò) 24小時(shí)，提倡使用小包裝；使用無(wú)菌干燥持物鉗及容器應(yīng)每 48小時(shí)更換。 凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個(gè)病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。 (2)布局合理，嚴(yán)格劃分 “三區(qū) ”，標(biāo)志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。 (4)分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于 16平方米，室內(nèi)墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。 (7)新生兒使用的吸痰管等，應(yīng)一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。 (2)母嬰一方有感染性疾病時(shí)， 均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。 (5)嬰兒沐浴室的溫度應(yīng)保持在 25℃ 左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。在感染性疾病流行期間，禁止探視。 (4)新生兒每日流動(dòng)水洗澡一次，所用撲粉、油膏、淋浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟、清潔或消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥。 (8)傳染病或疑似傳染病患兒應(yīng)安置在隔離病房，采取相應(yīng)隔離措施，隔離標(biāo)記明確，所用物品單獨(dú)處置，出院后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。配備空氣凈化裝置，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風(fēng)和采光良好。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生。每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。特殊情況下，家屬和非工作人員進(jìn)入時(shí)要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施；急診病人應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。 嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度，不得重復(fù)使用。 （八）手術(shù)室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制： 手術(shù)室人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張 手術(shù)臺(tái)；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口