【正文】 36 第三章 職業(yè)安全防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度 醫(yī)職員工必須接受院感科舉行的安全知識(shí)培訓(xùn)或各科自主舉行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。 死因定期考核評(píng)比通報(bào)制度 一、醫(yī)院將該項(xiàng)工作納入年度目標(biāo)考核內(nèi)容，每年至少兩次組織對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人群死因登記信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行考核評(píng)分。 二、醫(yī)院每季度要開展對(duì)醫(yī)生進(jìn)行二級(jí)培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于死亡信 息的收集和報(bào)告工作。 四、對(duì)于其他需要使用死亡信息的，應(yīng)由申請人按有關(guān)行政審批程序進(jìn)行審批，申請書應(yīng)明確信息的用途、范圍、時(shí)段和類別。 二、醫(yī)院要定期下載死亡個(gè)案數(shù)據(jù)和儲(chǔ)存 本單位網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的原始數(shù)據(jù)庫，確保報(bào)告信息數(shù)據(jù)安全。 二、醫(yī)院醫(yī)生要定期了解院內(nèi)死亡情況，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。 三、醫(yī)院負(fù)責(zé)死亡報(bào)告工作的醫(yī)生，對(duì)在家中死亡，死亡信息不清楚 、死因不明的，需核實(shí)調(diào)查或入戶調(diào)查，并在《死亡醫(yī)學(xué)證明書》 及網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡中填寫調(diào)查記錄。 死亡信息核實(shí)制度 一、醫(yī)院要建立死亡信息核實(shí)制度，對(duì)死因信息不清楚，死因不明的死亡病例要認(rèn)真核實(shí)調(diào)查，提高死因推斷準(zhǔn)確性。 六、死亡病例要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院傳染病管理科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 四、負(fù)責(zé)死亡病例登記的人員要認(rèn)真填寫死亡病例登記簿，做到填寫完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。 33 二、死亡病例登記薄應(yīng)包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、就診日期，疾病診斷，死亡日期，死亡原因等基本內(nèi)容。 六 、死亡證明書缺少“發(fā)病日期”與“診斷日期”兩項(xiàng)，臨床醫(yī)生在填寫時(shí)要在死亡證明書的空白處填上，以使進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 四、醫(yī)學(xué)死亡證明書，交由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員負(fù)責(zé)上網(wǎng)報(bào)告，錄入完成后，證明書保管長期保管。 死亡 病例 報(bào)告流程 患者死亡 醫(yī)生填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》 醫(yī)生填寫《死亡報(bào)告登記本》 專業(yè)人員填寫死因編碼（ 3 天內(nèi)） 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（ 7 天內(nèi)） 登記 感染管理科歸檔管理 32 臨床醫(yī)生填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書要求 為及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不明的、可能死于傳染病的病例，及早采取措施控制疫情，為傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測和預(yù)警提供基線數(shù)據(jù)，同時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的死因構(gòu)成，分析其動(dòng)態(tài)變化趨勢，規(guī)范臨床醫(yī)生正確填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，特提出以下幾點(diǎn)要求： 一、基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病 日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位； 二、死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。 三、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后 3 天內(nèi)， 病案室指定專業(yè)人員按 照ICD－ 10 要求 完成死因編碼 。 死亡病例報(bào)告工作流程 一、在醫(yī)療診治過程中患者死亡后，處置醫(yī)生須填寫《死亡病例報(bào)告卡》，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生 填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。 五、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書的保存與管理，協(xié)助縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫基本信息：姓名、性別、年 齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。 三、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后 3 天內(nèi)，病案室完成死因編碼工作。 30 第二章 死因監(jiān)測 死因登記報(bào)告管理制度 一、在醫(yī)療過程中患者死亡后，須填報(bào)《死亡病例報(bào)告卡》，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。 七、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的傳 染病知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)新進(jìn)人員傳染病知識(shí)的崗前培訓(xùn)。把疫情檢查情況納入醫(yī)院全年目標(biāo)考核體系中，并將每月疫情檢查結(jié)果進(jìn)行公布，按制度進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 五、每月對(duì)全院進(jìn)行一次疫情漏報(bào)檢查。 三、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的疫情報(bào)告意識(shí)。 傳染病疫情報(bào)告管理工作職責(zé) 一、搞好組織建設(shè)和制度建設(shè)：有分管領(lǐng)導(dǎo)、科室人員，每季度召開疫情分析會(huì)一次，研究疫情管理工作。 八、供應(yīng)室必須將無菌與清潔、污染物品分開存放。傳染病人 29 出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)對(duì)病人的單元進(jìn)行終末消毒。疑似傳染病人應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要 進(jìn)行消毒處理。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。 三、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。 二、使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。 消毒隔離工作制度 一、醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間應(yīng)衣帽整潔。 六、對(duì)中、重型腹瀉病人應(yīng)在門診積極搶救治療或留床觀察。 四、做好腹瀉病人的就診專冊登記，需搶救治療及留床觀察病人另做詳細(xì)病歷記錄。 二、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范和消毒隔離制度。 突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告流程圖 腸道 預(yù)防保健科（節(jié)假日報(bào)總值班）立即電話報(bào)告縣疾病控制中心，同時(shí)登記、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（至少 2 小時(shí)內(nèi)完成以上工作）。 八、發(fā)現(xiàn)人畜共患傳染病時(shí)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和農(nóng)、林部門應(yīng)當(dāng)互相通報(bào)疫情。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離、醫(yī)院感染控制等各項(xiàng)制度和措施，做好人員防護(hù)，防止交叉感染和院內(nèi)感染的發(fā)生，做好污物、污水的無害化處理。拒絕配合的，報(bào)公安機(jī)關(guān)依法協(xié)助強(qiáng)制執(zhí)行，并配合衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)入突發(fā)事件現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、采樣、技術(shù)分析和檢驗(yàn)，不得以任何理由予以拒絕。 五、醫(yī)院對(duì)因突發(fā)事件致病的人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援，對(duì)就診病人進(jìn)行接診治療，并書寫詳細(xì)、完整的病歷記錄；對(duì)需要轉(zhuǎn)送的病人，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷記錄的復(fù)印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 四、按照法律要求實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)疑似的突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情時(shí)，應(yīng)立即用電話通知疫情管理人員，疫情管理人員要立即報(bào)告院長，同時(shí)向轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。服從衛(wèi)生主管部門突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部的統(tǒng)一指揮。一旦突發(fā)事件發(fā)生，立即啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)。貫徹分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷的應(yīng)急工作原則，建 立應(yīng)急管理網(wǎng)絡(luò)，并行使相應(yīng)的權(quán)力和職責(zé)，各級(jí)有關(guān)科室和相關(guān)人員應(yīng)通力合作，保證各項(xiàng)應(yīng)急工作的順利執(zhí)行。 突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度 為加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理工作，提供及時(shí)、科學(xué)的防治決策信息，有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，制定本制度。 五、防 ?？泼?月 對(duì)本單位的肺結(jié)核的登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行核對(duì)，每月一次與 縣 疾病預(yù)防控制中心核對(duì)轉(zhuǎn)診到位情況。一份留科室存檔， 保留轉(zhuǎn)診存根以備查 ； 一份由疫情報(bào)告人送到 縣 疾病預(yù)防控制中心 ；一份由患者攜帶，到 縣 疾病預(yù)防控制中心 就診 。 25 三、對(duì)可疑或確診的病人，應(yīng)在肺結(jié)核病例轉(zhuǎn)診登記本上進(jìn)行登記，填寫《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》，及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診至 縣 疾病預(yù)防控制中心，不得開抗肺結(jié)核藥處方。 結(jié)核病報(bào)告轉(zhuǎn)診制度 一、對(duì)具有咳嗽、咳痰 、 咯血等癥狀的疑似肺結(jié)核病例應(yīng)進(jìn)行 X 線檢 查；放射科發(fā)現(xiàn)的疑似或確診活動(dòng)性肺結(jié)核病例，應(yīng)在 登記本 上做好登記。 三、 傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組 應(yīng)建立全院傳染病登記本，對(duì)各科室報(bào)告的傳染病病例信息，詳細(xì)登記，并定期進(jìn)行匯總分析。初診病人，注明“傳染病卡已報(bào)”，復(fù)診病人注明“復(fù)診”字樣， 首診發(fā)現(xiàn)傳染病人立即轉(zhuǎn)傳染科門診或當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院。 24 檢查發(fā)現(xiàn)漏報(bào)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原攜帶者時(shí)，應(yīng)立即電話通知開具化驗(yàn)單的醫(yī)生或 預(yù)防保健科。 傳染病報(bào)告卡按要求逐項(xiàng)填寫，不得有漏項(xiàng)、缺項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤。或者由檢驗(yàn)科指派專人每日分兩次將檢測結(jié)果分送開具化驗(yàn)單的醫(yī)生，或者由檢驗(yàn)科指定專人填寫傳染病報(bào)告卡。 發(fā)現(xiàn)傳染病病例要填寫傳染病報(bào)告卡。 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，如果漏報(bào) 1 例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。 23 病人出院時(shí)，如果與入院診斷病名不符，需訂正的傳染病要及時(shí)填寫訂正傳染病報(bào)告卡，并上報(bào)防保科。防?？埔咔楣芾砣藛T每月要認(rèn)真檢查一 次出入院登記本，避免漏報(bào)和錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。需報(bào)告的傳染病要認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡，填寫內(nèi)容要真實(shí)、詳細(xì)，同時(shí)將填寫好的傳染病報(bào)告卡上報(bào)防保科，疫情管理人員收到傳染病報(bào)告卡后，要在出入院登記本的相應(yīng)位置加標(biāo)記。 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度，如果漏報(bào) 1 例傳染病，處罰當(dāng)班醫(yī)生，造成重大影響按有關(guān)法規(guī)依法處理。 對(duì)傳染病疑似或確診病人，門診醫(yī)生要詢問病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時(shí)填寫傳染病報(bào)告訂正卡上報(bào)防?？啤? 門診部各科室負(fù)責(zé)人要每周核查門診日志，對(duì)漏報(bào)和誤報(bào)的傳染病要及時(shí)補(bǔ)報(bào)和訂正傳染病報(bào)告卡。同時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡并上報(bào)傳染病管理科。 年度結(jié)束后，對(duì)全年的門診日志核查無誤后，按規(guī)定要求存入資料室，以備后查，在貯存過程中要做好防水、防火、防盜等措施，以保證門診日志的妥善保管。 對(duì)疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內(nèi)容（如：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細(xì)住址等）， 14 歲以下兒童要登記家長姓名及病人其所在學(xué)校、班級(jí)等內(nèi)容。 門診日志要按照日志規(guī)定的項(xiàng)目填寫詳細(xì)、齊全，內(nèi)容要保證真實(shí)可靠。 四、對(duì)全年的疫情資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 二、電子疫情報(bào)告卡、統(tǒng)計(jì)表等每月硬盤、軟盤備份。 卡片填寫不準(zhǔn)確或缺項(xiàng)扣 2 元。 出現(xiàn)傳染病遲報(bào)扣科室質(zhì)量考核 1 分，當(dāng)事 人扣 20 元。 二、查登記本、日志及卡片是否填寫完整，清楚，及時(shí)。 考核：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)參訓(xùn)人員進(jìn)行考核，不合格者需補(bǔ)考至合格為止。 培訓(xùn)時(shí)間：每年上半年、下半年各培訓(xùn)一次。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人 20 員每年進(jìn)行兩次傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 傳染病法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)制度 一、疫情管理人員和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員必須接受上級(jí)疾控部門的培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可上崗。 四、疫情管理人員沒有按照程序接收重大傳染病病例報(bào)告卡者，按照醫(yī)院規(guī)章制度處罰。 二、責(zé)任報(bào)告人接診重大傳染病疑似病人后，要立即電話報(bào)告疫情管理人員；疫情管理人員接到報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)上報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；待上級(jí)組織專家組核實(shí)后， 責(zé)任報(bào)告人方可填寫傳染病報(bào)告卡片，然后由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 七、責(zé)任報(bào)告人、疫情管理人員、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員由于工作不負(fù)責(zé)任，出現(xiàn)重大傳染病誤報(bào)事故，按醫(yī)院規(guī)章制度辦。 五、凡漏報(bào)、遲報(bào)，未造成傳染病疫情播散、暴發(fā)、流行者給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)傳染病防治法有關(guān)規(guī)定處理，科室主任負(fù)連帶責(zé)任。 三 、 傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組 負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查傳染病疫報(bào)工作， 每月 總結(jié)。 二、根據(jù)傳染病報(bào)告程序落實(shí)疫情報(bào)告責(zé)任，各科室必須明確職責(zé)，落實(shí)責(zé) 任。 18 違反傳染病防治法責(zé)任追究制度 為了進(jìn)一步貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，使我院的傳染病疫情報(bào)告工作真正科學(xué)化、制度化、規(guī)范化，提高醫(yī)院傳染病報(bào)告質(zhì)量，制定本制度。 傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組 負(fù)責(zé)檢查各臨床科室的傳染病疫情報(bào)告情況， 感染 管理科要深入各科室開展督導(dǎo)工作，要求檢查和督導(dǎo)有記錄、有結(jié)果、有匯報(bào)。 傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組 必須對(duì)檢查情況進(jìn)行 每月一次總結(jié)，每季度匯總一次，年終進(jìn)行全面檢查。 傳染病 疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組 負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告的督導(dǎo)檢查工作。 門診醫(yī)生要認(rèn)真填 寫門診日志，住院部各科室要認(rèn)真填寫病人出入院登記。 院領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)各科的漏報(bào)和傳染病報(bào)告卡，以及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問題，按傳染病疫情管理獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度進(jìn)行處置。并將檢查結(jié)果報(bào) 分管副 院長，必要時(shí)通報(bào)全院。 疫情管理人員須將傳染病報(bào)告卡和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問題進(jìn)行登記，匯總定期報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組。 責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時(shí)，要立即電話報(bào)告預(yù)防保健科。 傳染病疫情自查制度 傳染病疫情報(bào)告工作的督查由“傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組”負(fù)責(zé)。 組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)傳染病有關(guān)法規(guī)信息和知識(shí)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員未經(jīng)上級(jí)系統(tǒng)管理員許可，不得轉(zhuǎn)讓或泄露網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)操作帳號(hào)和密碼，并避免在公共場所公開使用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。 16 傳染病報(bào)告卡應(yīng)按編號(hào)裝訂，《傳染病報(bào)告卡》及傳染病報(bào)告記錄應(yīng)按有關(guān)規(guī)定保存，保存期限三年。 每周、月、季、年定期開展傳染病漏報(bào)、遲報(bào)檢查。 Ⅲ 發(fā)現(xiàn)同一種急性傳染病在同一自然村、街道、集體單位（場所）一日內(nèi)出現(xiàn) 3 例及 以上，或一周內(nèi)出現(xiàn) 5 例及以上。 ②發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，建議立即對(duì)報(bào)告信息進(jìn)一步核實(shí)： Ⅰ 發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者， 衛(wèi)生部規(guī)定按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染病。 網(wǎng)絡(luò)直