婦幼保健院門診工作制度-文庫吧資料
2025-05-21 14:39本頁面
【正文】 外必須注明臨床診斷。（3）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列：藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。（2）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。處方書寫必須符合下列規(guī)則：（1）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足“歲”或“月”填寫。不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。處方原則上用中文（必要時(shí)刻用拉丁文），以藍(lán)黑墨水或黑墨水書寫。處方為開具當(dāng)日有效。麻醉藥品處方應(yīng)由主治醫(yī)師以上具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。（八）門診處方書寫制度為加強(qiáng)處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本制度。（3）急危重病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。觀察室病歷書寫要求（1）按急診病歷書寫要求書寫。急診病歷書寫要求（1）、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。（5）診斷：對上次已確診的患者，如無變更，不可再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。（3）體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：（1）日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。⑧簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。⑦處理意見：。⑤體檢：：急診病人常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。②就診科別：③主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求：（1）封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。（3）門診病人收住住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。（2）門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡練、字跡清楚。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的科室申請，科主任簽字，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后書寫病歷。（7）病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（6）.病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符合或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。（2）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。，要及時(shí)介紹到傳染病院。診室和醫(yī)療用具應(yīng)定時(shí)消毒，避免病原菌交叉感染，每月做一次醫(yī)務(wù)人員手及物品的細(xì)菌監(jiān)測。，要協(xié)助門診護(hù)士做好健康教育宣傳及咨詢工作，對病人解答要耐心仔細(xì)。：部分常見西藥、中成藥及常規(guī)檢查申請單。如遇科室有特殊病人需本人回科時(shí)，必須與門診護(hù)士說明后方可離開。如有特殊情況（出差、開會、會診、休假等）應(yīng)事先與科主任聯(lián)系，安排其他醫(yī)師出診，盡量避免停診。、親朋需看專家門診時(shí)，一律在專家門診時(shí)間掛專家號就診。、?？浦髦吾t(yī)師不得介紹本院病人到其他單位診治，收取介紹費(fèi)。、專科的病歷和處方應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷和處方標(biāo)準(zhǔn)書寫，對下級醫(yī)師起到指導(dǎo)和表率作用。應(yīng)達(dá)到高療效、高水平，更應(yīng)有高度責(zé)任感和良好的服務(wù)態(tài)度，以取信于民。（3）專科門診：主治醫(yī)師（包括在門診和其他崗位上班的
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