20xx年醫(yī)學(xué)專題—宮頸癌、乳腺癌檢查個(gè)案登記表(新)-文庫吧資料
2024-11-19 04:25本頁面
【正文】 村（社區(qū)） 號(hào)（一）病史情況癥狀(1) 性交出血 無 有(2) 白帶異常 無 有月經(jīng)情況(3) 周期持續(xù)時(shí)間 — 天/周期 — 天(4) 末次月經(jīng) 年 月 日(5) 絕經(jīng) 否 是，絕經(jīng)年齡 (6) 目前使用避孕方法 ( 年) ( 年)(7) 孕產(chǎn)史(8) 哺乳史孕 次 分娩 次 流產(chǎn) 次進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的時(shí)間 月(9) 以往是否接受過宮頸癌檢查 ①三年內(nèi) ②三年以上 (10) 以往是否接受過乳孕癌檢查 ①三年內(nèi) ②三年以上 既往史（宮頸）(11) 宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常 持續(xù)( )月 結(jié)果:(12) HPV檢查陽性 無 有 如有,請(qǐng)注明:(13) CIN 無 有 如有,請(qǐng)注明:(14) 宮頸癌 無 有 如有,請(qǐng)注明:(15) 生殖道感染 無 有 如有,請(qǐng)注明:(16) 其他腫瘤 無 有 如有,請(qǐng)注明:既往史（乳腺）(17) 乳腺癌 無 有 如有,請(qǐng)注明:(18) 乳腺包塊 無 有 如有,請(qǐng)注明:(19) 有無乳腺手術(shù)史 無 有 如有,請(qǐng)注明:(20) 有無激素替代治療史 無 有 如有,請(qǐng)注明時(shí)間:(21) 其他 無 有 如有,請(qǐng)注明:(22)家族腫瘤史無 有 如有,請(qǐng)注明:疾病名稱 患病家屬與自己有關(guān)系注:一級(jí)親屬 二級(jí)親屬 三級(jí)親屬注: 一級(jí)親屬:父母、子女以及兄弟姐妹（
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