【正文】 間： / ； 外側(cè)組： / 其他　　　　　　　　 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶最大徑 mm其他象限病變: 特殊檢查： 病理TNM分期：T N M 期別: ______診斷：　　　　　　　　　　　 　　　　　　 檢查醫(yī)師：　　　　 　 年　　　月　　日附件15：乳腺癌防治知識(shí)問(wèn)卷編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號(hào)一、有關(guān)乳腺癌的描述哪一項(xiàng)是正確的： （１）１是婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤２是婦女常見(jiàn)的良性腫瘤３是婦女很少見(jiàn)的惡性腫瘤二、下列哪一個(gè)年齡組是乳腺癌的好發(fā)年齡組： （１）１４０－６０歲２２０－３０歲３７０歲以上三、女性乳房有下列哪類(lèi)表現(xiàn)時(shí)要找醫(yī)生： （５）１在乳房或腋下及其附近有腫塊２在乳房或腋下及其附近有厚的或堅(jiān)硬的組織３乳頭溢液、壓痛、緊縮或內(nèi)翻４乳房發(fā)癢或皮膚顏色變化５以上均是四、下列哪類(lèi)婦女易患乳腺癌： （５）１有乳腺癌家族史者２患有乳腺疾病或良性腫瘤者３肥胖婦女４年齡超過(guò)４０歲仍未婚、未育、未哺乳的婦女５以上均是五、乳房自查方法正確的是： （５） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!１脫去上衣，兩臂自然下垂，對(duì)鏡觀(guān)察雙乳頭是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)異常２兩臂上舉抱頭，再觀(guān)察雙乳是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)腫塊或皮膚陷窩３仰臥，肩下墊一扁枕頭，將手指伸直平著觸摸乳腺各區(qū)域，再用伸直的手指，摸查腋下有無(wú)腫大的淋巴結(jié)４用指壓乳暈區(qū)，觀(guān)察乳頭有無(wú)液體流出５以上均是— ２８—六、乳腺癌預(yù)防方法正確的是： （５）１發(fā)現(xiàn)自己患有纖維囊性乳腺病應(yīng)立即治療２哺乳期婦女在每次哺乳的時(shí)候應(yīng)盡可能多地排出乳汁３戒煙和戒酒４有乳腺癌家族史的婦女，除了堅(jiān)持自我查體，還應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行較全面檢查５以上都是七、下列有關(guān)乳腺癌防治的描述中哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的： （４）１早期發(fā)現(xiàn)是控制乳腺癌發(fā)展的主要有效措施之一２早期發(fā)現(xiàn)及早期治療的技術(shù)較成熟３發(fā)現(xiàn)越早治愈率越高４乳腺癌即使查出來(lái)也是不能治愈的八、乳腺癌自我檢查間隔時(shí)間應(yīng)是： （２）１每半月一次２每月一次３每２個(gè)月一次４每３月一次九、在月經(jīng)周期中最適宜的乳腺癌自我檢查時(shí)機(jī)是： （２）１月經(jīng)來(lái)潮的第１－２天２月經(jīng)來(lái)潮的第１０天左右３月經(jīng)來(lái)潮的第２０天左右４月經(jīng)來(lái)潮前１－２天十、下列哪項(xiàng)是乳腺癌的早期表現(xiàn)： （３）１乳腺腫塊２單側(cè)乳頭溢液３以上兩者都是４以上兩者都不是。參加者簽字： 日期： 證人聲明 我已經(jīng)向受檢對(duì)象宣讀和解釋了這份知情同意書(shū)。電話(huà)：**********。自愿原則您的參加系自愿性質(zhì)，并且在任何時(shí)間都有退出的權(quán)利。保密性 本檢查記錄將被保密存放，而且您不會(huì)在任何書(shū)面或口頭報(bào)告中被提及。 檢查費(fèi)用本次檢查是政府為保護(hù)廣大婦女健康所采取的措施，根據(jù)個(gè)人不同需要進(jìn)行手診、B超檢查和鉬靶X線(xiàn)檢查，完全免費(fèi)。另外，做乳腺X線(xiàn)攝片檢查時(shí)因要夾緊乳腺，所以可能感覺(jué)有些不適，但對(duì)被檢查者無(wú)任何不良影響。然后由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師為您進(jìn)行臨床檢查、乳腺X線(xiàn)攝片或B超檢查。因此，我們應(yīng)用國(guó)內(nèi)外公認(rèn)和較成熟的乳腺癌檢查方法開(kāi)展了本次乳腺癌篩查活動(dòng)。早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，不但治愈率高，而且可以做“保乳”手術(shù)，術(shù)后各種輔助治療也可減少，因此不但可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，也可有較高的生活質(zhì)量。乳腺癌的治療效果與發(fā)現(xiàn)時(shí)的病期早晚有關(guān)。簽名: 日期:發(fā)放機(jī)構(gòu)（章）：附件10：知 情 同 意 書(shū)姓名______________ 住址 編 號(hào) □□□□□□□□□□ 乳腺癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年，其發(fā)病率幾乎在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)。請(qǐng)于 年 月 日到 年 月 日 點(diǎn)到 點(diǎn)攜帶此知情同意書(shū)、本人身份證或戶(hù)口薄前往 醫(yī)院參加免費(fèi)檢查。本次檢查的所有檢查項(xiàng)目均建立在你自愿基礎(chǔ)上，請(qǐng)仔細(xì)閱讀本知情同意書(shū)。本次檢查要耽誤您的寶貴時(shí)間。如果本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)繼續(xù)定期檢查；如果檢查出可疑或異常情況，醫(yī)生會(huì)建議您到指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步免費(fèi)檢查，請(qǐng)配合前往指定醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。在整個(gè)檢查過(guò)程中，少數(shù)人可能會(huì)有局部稍微的不舒服，極少數(shù)人還可能會(huì)發(fā)生少量出血等情況。本次檢查的免費(fèi)檢查項(xiàng)目包括：婦科檢查、宮頸脫落細(xì)胞檢查（或醋酸染色檢查法/復(fù)方碘染色檢查法）及對(duì)可疑或異常情況進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查或病理學(xué)檢查。其他：上述內(nèi)容之外的病理診斷，可具體注明診斷名稱(chēng)。微小浸潤(rùn)癌：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm,寬度7mm的早期宮頸癌，須注明是鱗狀細(xì)胞癌還是腺癌。CIN３：重度不典型增生，鱗狀上皮原位癌，上皮內(nèi)瘤變3級(jí)。CIN１： 濕疣病變，低度的鱗狀上皮病變，輕度不典型增生，上皮內(nèi)瘤變1級(jí)。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會(huì)編碼檢查對(duì)象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會(huì)第3000名檢查對(duì)象第1～6位第7～8位第9～10位第11～15位21050201020300037 / 37附件2：1 宮頸癌檢查登記冊(cè)姓名年齡身份證號(hào)編號(hào)戶(hù)籍地址聯(lián)系電話(huà)　在過(guò)去一年內(nèi)是否做過(guò)宮頸癌篩查是否自愿參加免費(fèi)檢查備注篩查結(jié)果未查是 否（注明原因） 正常異常不清楚　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不愿參加免費(fèi)檢查的原因： （在上表中注明原因）附件3：宮頸癌檢查個(gè)案登記表編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話(huà)：文化程度： 身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號(hào)（（一）知識(shí)知曉情況 （≥70%正確） （≥40%～＜70%） （40%）（二）病史情況癥狀性交出血有 無(wú)白帶異常有 無(wú)月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間 — 天/周期 — 天末次月經(jīng)年 月 日絕經(jīng)年齡　避孕方法 （ 年） （ 年） 孕產(chǎn)史懷孕次數(shù)分娩次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù)　人工流產(chǎn)次數(shù)　相關(guān)病史既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（ ）月 結(jié)果：HPV檢查陽(yáng)性　CIN　宮頸癌　盆腔炎　子宮肌瘤　卵巢腫瘤　惡性腫瘤治療　器官移植　乳腺癌　乳腺包塊　其他　家族腫瘤史備注?。ㄈD科檢查外陰 陰道 6. 腫物 分泌物 子宮頸1. 正常 醋酸染色后肉眼觀(guān)察1. 無(wú)顏色變化2. 有白色反應(yīng)或復(fù)方碘染色后肉眼觀(guān)察1. 染成深褐色2. 未被碘染色子宮1. 正常 （前、中、后）（正常、如孕 周）（大小、性狀、位置） （Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）附件（盆腔）1. 正常 （左、右）（左、右）（大小、性狀、位置）: 分泌物檢查（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） ①宮頸分泌物涂片檢查結(jié)果 ②宮頸分泌物培養(yǎng)結(jié)果 臨床診斷1. 正常2. 異常，請(qǐng)注明：檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期： 年 月 日需做陰道鏡檢查 檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年 月 日 （五）宮頸脫落細(xì)胞檢查宮頸細(xì)胞取材方式 :巴氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)巴氏染色（Ⅰ級(jí)、ⅡA、ⅡB、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)）TBS分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ASCUS）（ASCH）（LSIL）（HSIL）（SCC）（AGC）需做陰道鏡檢查 檢查單位：報(bào)告人員：報(bào)告日期： 年 月 日（六）陰道鏡檢查陰道鏡檢查 初步診斷 ①低度病變 ②高度病變 ③可疑癌④其他，請(qǐng)注明 需做組織病理檢查 檢查單位：報(bào)告人員：檢查日期： 年 月 日（七）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷（AIS） （鱗癌／腺癌） （鱗癌／腺癌），請(qǐng)注明 診斷機(jī)構(gòu)：報(bào)告人員：診斷日期年 月 日最后診斷診斷機(jī)構(gòu)：診斷人員：診斷日期： 年 月 日　宮頸癌、乳腺癌檢查匯總表（1）填報(bào)地區(qū)： 省 縣