【正文】 行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。1．3．5．1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！荆痢糠稀埃篓暎⒅鞴苈毮懿块T對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作?！?〕特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等?！荆隆糠稀埃猫暎?．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療效勞標準與流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞，有效銜接的工作流程?！荆痢糠稀埃篓?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?．依照規(guī)定為特定對象〔如結核病、艾滋病等〕提供醫(yī)療救助效勞。5．有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、標準負責傳染病管理工作。1．3．3 根據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例?等相關法律法規(guī)承當傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！荆痢糠稀埃篓?，并1．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有完整的工程培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。4．到農(nóng)村效勞醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才工程的實施方案，并組織實施。1．3．2．1承當政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效?！荆隆糠稀埃猫暎⒅鞴懿块T加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與平安等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持方案并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～3 個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶?！病铩场荆谩?．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有方案和具體實施方案。三、承當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點1．3．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔以下簡稱受援醫(yī)院〕和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作方案，有實施方案，專人負責?！荆痢糠稀埃篓?，并1．特需門診總量占總門診量≤5%?！荆隆糠稀埃猫?，并1．特需門診量不超過專家門診量 10%?！荆谩?．有控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。1．2．6 控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模?！荆痢糠稀埃篓暎?．國家根本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用根本藥物進行督查、分析及反響。1．2．5．1按照?國家根本藥物臨床應用指南?和?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，標準醫(yī)師處方行為，確保根本藥物的優(yōu)先合理使用。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。3．有根據(jù)調(diào)研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【Ｃ】1．對醫(yī)療效勞流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。評審標準評審要點1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種標準管理，有完整的管理資料?！荆隆糠稀埃猫?，并有專門部門和人員對診療標準、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反響，改進。3．醫(yī)院有診療指南、操作標準以及相關質(zhì)量管理方案?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部?臨床技術操作標準?、?臨床診療指南?、?臨床路徑管理指導原那么〔試行〕?和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原那么，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。1．2．3 將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點工程?！荆隆糠稀埃猫?，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師標準化培訓工作的意見和建議。3．課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師標準化培訓要求。1．2．2．1按照標準開展住院醫(yī)師標準化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。2．社會調(diào)查滿意度高。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！?〕其他工程。〔2〕完成遙遠地區(qū)醫(yī)療效勞援助工程。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益工程，有評審前三年完成工程數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料?！荆谩?．醫(yī)院文化建設和效勞宗旨、院訓、開展規(guī)劃表達堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學標準評審標準評審要點1．2．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？??！荆隆糠稀埃猫?，并1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。1．1．4．1醫(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。【Ａ】符合“Ｂ〞，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？啤?．一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！荆痢糠稀埃篓?，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療效勞。2．急診科獨立設置，承當本區(qū)域急危重癥的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療效勞。1．1．2 醫(yī)院有承當效勞區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療效勞。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。3．平均住院日≤12 天?！荆隆糠稀埃猫暎?．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。4．在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。2．∶1。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。由于標準條款的性質(zhì)不同，結果表達如表 2。判定原那么是要到達“Ｂ良好〞檔者，必須先符合“Ｃ合格〞檔的要求，要到“Ａ優(yōu)秀〞，必須先符合“Ｂ良好〞檔的要求。章節(jié)條款核心條款〔★〕第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院效勞833385第三章 患者平安1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章 醫(yī)院管理11601076合 計6734263648表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述方式〔一〕評審采用 A、B、C、D、E 五檔表述方式?！捕澈诵臈l款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且假設未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權益的標準，列為“核心條款〞，帶有★標志。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。本細那么共設置 7 章 73 節(jié) 378 條標準與監(jiān)測指標。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么〔2022 年版〕為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的根底上，我部印發(fā)了?三級綜合醫(yī)院評審標準〔2022 年版〕?〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2022〕33號〕 為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細那么。一、本細那么適用范圍?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么〔2022 年版〕?適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★〞為“核心條款〞，共 48 項。二、細那么的工程分類〔一〕根本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院。〔三〕可選工程 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的工程。Ａ優(yōu)秀Ｂ良好Ｃ合格Ｄ不合格Ｅ不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的工程，或同意不設置的工程?！捕硺藴蕳l款的性質(zhì)結果評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即 plan,Ｄ即 do，Ｃ即 check，Ａ即 action，通過質(zhì)量管理方案的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改進。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無表 2 標準條款的性質(zhì)結果四、評審結果表 3 第一章至第六章評審結果工程類別第一章至第六章根本標準其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 .................................................................................................................................... 5一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求 ................................ 5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學標準 .................................................................................................................... 6三、承當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務 ................................................................ 8四、應急管理 ............................................................................................................................................. 10五、臨床醫(yī)學教育 ..........................................................................................................................................12六、科研及其成果推廣.................................................................................................................................... 14第二章 醫(yī)院效勞 ................................................................................................................................................ 16一、預約診療效勞 .......................................................................................................................................... 16二、門診流程管理 .......................................................................................................................................... 17三、急診綠色通道管理 ...............................................................................................................