【正文】 了與師生的距離，為以后的銷售之路打下了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，塑造了美好的品牌形象。在人口密度較大、交通便利的平原地區(qū)，在醫(yī)療服務(wù)以民營醫(yī)院為主體的市場格局下，目前這種既有門診業(yè)務(wù)也有住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院體制開始變得不合時(shí)宜：由于民營縣級醫(yī)院的增多，加之新農(nóng)合補(bǔ)償政策不再過度向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜，農(nóng)民居民傾向于更多地選擇在縣級醫(yī)院住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院率顯著下降。這表明，以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的情況完全不同。與此對應(yīng)的是，在民營醫(yī)院占多數(shù)、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)格局下，醫(yī)保部門的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。恰恰相反，各種證據(jù)表明宿遷民營醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見。由于宿遷的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國算是很常見的一類地區(qū)，全國許多地區(qū)和其基本情況類似，因此，上述結(jié)論并不僅僅適用于宿遷。這表明，在一個(gè)完全民營化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒有政府財(cái)政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問題。四、基本結(jié)論總結(jié)上文的評估分析結(jié)果，對宿遷幾乎完全民營化的醫(yī)療服務(wù)供給格局我們可以得出以下結(jié)論：首先，宿遷市將幾乎所有縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行民營化改制以后，各級政府不再對宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。這一事實(shí)再次表明，沒有任何理由證明宿遷醫(yī)改后，民營化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重，更沒有理由證明，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增多會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。此外，還有一個(gè)事實(shí)值得指出，宿遷的人均病床數(shù)在蘇北五市處于中游偏低水平，低于江蘇全省平均水平。這意味著前者比后者得到了更多的住院醫(yī)療服務(wù)。這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的地區(qū)完全不同，訪談中各地社保部門和合管辦均承認(rèn)很難以取消定點(diǎn)資格作為懲罰公立醫(yī)院違規(guī)行為的手段，至于那些沒有民營醫(yī)院，公立醫(yī)院也只有二三家的縣，更沒有可能以此作為懲罰和威懾手段。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院而言，%，%%。我們得到的另一組數(shù)據(jù)，即參合農(nóng)民住院費(fèi)用中可報(bào)銷費(fèi)用所占比重，也支持此處的判斷。與此對應(yīng)的是，由于全部是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)且數(shù)量眾多，社保部門可以競爭性地選擇醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。就這一點(diǎn)而言，宿遷的民營醫(yī)院要比其他地區(qū)公立醫(yī)院的行為規(guī)范的多。更進(jìn)一步的結(jié)論是，即使我們按照很保守的說法，城鎮(zhèn)職工12%以上的住院率也明顯偏高了，而高達(dá)1517%的住院率就更為過分了?？梢钥闯鲢痍柕某擎?zhèn)職工住院率基本處于這個(gè)范圍之內(nèi)。百人住院率在何種水平是合理的，國內(nèi)還缺乏系統(tǒng)的研究。2．宿豫區(qū)數(shù)據(jù)和宿城區(qū)基本一致，所以沒有納入。表16是蘇北四個(gè)地級市部分縣區(qū)城鎮(zhèn)職工參保者的住院情況。由于城鎮(zhèn)職工收入水平較高，加之城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償率較高，宿遷也在70%左右，而且在縣級城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者相當(dāng)比例是政府公務(wù)員和國有事業(yè)單位職工，因此，城鎮(zhèn)職工該住院未住院現(xiàn)象較少。由于總體說來，農(nóng)民收入水平較低，農(nóng)民內(nèi)部收入差距大，加之新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償率偏低，直到2009年，宿遷新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償率才達(dá)到46%，因此，可能存在這樣一種情況，部分農(nóng)民依然看不起病從而存在該住院未住院現(xiàn)象，與此同時(shí)，如果我們假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，那么被誘導(dǎo)需求從而出現(xiàn)過度住院現(xiàn)象的只能是那些家境較好能夠住得起院的參合農(nóng)民，所以很可能兩種情況并存：一方面部分經(jīng)濟(jì)狀況較差的參合農(nóng)民該住院未住院，另一方面部分經(jīng)濟(jì)條件較好同時(shí)由于各種原因能夠更好的獲得新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求存在明顯的過度住院現(xiàn)象，兩種情況交織在一起，使得即使總體住院率不高，卻并不能由此認(rèn)定醫(yī)院不存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。表15 蘇北五市參合農(nóng)民縣內(nèi)住院率20062007200820092010宿遷徐州連云港淮安鹽城可以看出，在蘇北五市中，宿遷市參合農(nóng)民縣內(nèi)住院率20062008年間處于中游水平，2009年后處于最高水平。根據(jù)參合農(nóng)民住院率并不高這一事實(shí)，可以初步判斷，相比較其他地區(qū)，在誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度醫(yī)療方面，宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不比其他地區(qū)更為嚴(yán)重，如果我們不說更不明顯的話。主要分析兩種情況：（1）和其他地區(qū)的公立醫(yī)院相比，宿遷的民營醫(yī)院是否存在著更明顯的誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療現(xiàn)象；(2)宿遷醫(yī)療服務(wù)市場滿足宿遷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求的狀況和醫(yī)療費(fèi)用情況。其中的含義下一節(jié)會給出詳細(xì)分析。表11鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院人次數(shù)占縣內(nèi)住院人次數(shù)的比率（%）20062007200820092010宿遷徐州連云港淮安鹽城我們再來看看一看參保城鎮(zhèn)職工的均次住院費(fèi)用變化情況表12 蘇北四市（無淮安）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者均次住院費(fèi)用20062007200820092010宿遷沭陽縣宿遷宿城區(qū)鹽城大豐市鹽城阜寧縣徐州睢寧縣徐州豐縣連云港灌云縣連云港灌南縣結(jié)合表12和下面第三節(jié)中的表16可以看出，城鎮(zhèn)職工參保者均次住院費(fèi)用和其住院率呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系,宿遷市的沭陽和宿城區(qū)在這個(gè)八個(gè)縣區(qū)中住院率處于較低水平，而均次住院費(fèi)用則處于較高水平。筆者的看法是，人口密度較高、交通方便的平原地區(qū)的衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向是兩個(gè)：一部分變成不設(shè)床位的社區(qū)門診部，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門診服務(wù)，無住院服務(wù)；一部分有基礎(chǔ)、有條件的走向二級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，以向周邊居民提供較好的住院服務(wù)為主。新農(nóng)合使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起死回生，對于平原地區(qū)未必是一件好事，它很可能反映的是對寶貴的新農(nóng)合資金的一種浪費(fèi)，是醫(yī)療資源的不當(dāng)配置。相當(dāng)一部分新農(nóng)合的好處不是被參合農(nóng)民而是被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了。毫無疑問，新農(nóng)合制度是一個(gè)具有劃時(shí)代意義的大善政。所以，上個(gè)世紀(jì)九十年代以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衰敗和瓦解并非因?yàn)椤搬t(yī)改基本不成功”所致，很大程度上是一種歷史必然。但從北京、上?，F(xiàn)在已經(jīng)取消社區(qū)中心的住院業(yè)務(wù)、住院只能在二級（含）以上醫(yī)院來看，其他人口密度較高、交通方便的平原大致也會出現(xiàn)這一趨勢。參合農(nóng)民更多地在縣級醫(yī)院而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，有利也有弊。這主要是因?yàn)樗捱w縣級醫(yī)院較多的緣故，另一方面也與宿遷新農(nóng)合補(bǔ)償政策并不向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜有關(guān)。宿遷參合農(nóng)民縣內(nèi)均次住院費(fèi)用在蘇北五市中處于較高水平、且從2007年開始處于五市中最高水平，除了上述兩個(gè)原因以外，還有一個(gè)重要原因是宿遷參合農(nóng)民更多的選擇在縣級醫(yī)院住院而較少選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院。首先需要指出的是，均次住院費(fèi)用和住院率之間存在一個(gè)明顯的規(guī)律，即住院率越低則均次住院費(fèi)用越高，這是一個(gè)很直觀的規(guī)律：其他因素相同的情況下，住院率越高，患者的平均病情嚴(yán)重程度越低，因此平均住院費(fèi)用也越低。下面是來自新農(nóng)合的數(shù)據(jù)，根據(jù)參合農(nóng)民住院報(bào)銷數(shù)據(jù)計(jì)算而得,我們的目的是將宿遷和其他地區(qū)進(jìn)行對比，因此我們只使用參合農(nóng)民縣內(nèi)住院數(shù)據(jù)計(jì)算縣內(nèi)醫(yī)院均次住院費(fèi)用，表10 參合農(nóng)民均次縣內(nèi)住院費(fèi)用20062007200820092010宿遷徐州連云港淮安鹽城可以看出，表10和表8及表9展現(xiàn)的情況有所不同，當(dāng)然，由于數(shù)據(jù)口徑不同，不能簡單的說兩者矛盾。而下面的數(shù)據(jù)來自于新農(nóng)合管理辦公室的新農(nóng)合資金支出報(bào)表和社保局的住院費(fèi)用補(bǔ)償數(shù)據(jù)。同樣，這些數(shù)據(jù)是由衛(wèi)生系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，這些圖表展示的結(jié)果太過理想，也許它是事實(shí)的準(zhǔn)確反映，但是很可能不是事實(shí)的完整反映，我們還是力爭從其他方面找到一些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來從多個(gè)角度反映宿遷醫(yī)改十年以來醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢，看看一個(gè)幾乎完全民營化的醫(yī)療服務(wù)供給格局對城鄉(xiāng)居民“看得起病”這樣的目標(biāo)有什么影響。不管是門診還是住院，2006年宿遷藥占比蘇北五市最高，也高于江蘇平均水平，但是在20062009四年間，江蘇平均水平和其他蘇北四市藥占比基本沒有變化，宿遷卻連年下降，由54%左右下降到46%左右，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，一方面與衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保部門的政策要求有關(guān)，民營醫(yī)院比公立醫(yī)院對政策反映更為敏感，另一方面也意味著宿遷民營醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。而且，江蘇全省和蘇北其他四市均呈逐年遞增趨勢，但在這四年中，宿遷的門診費(fèi)用基本穩(wěn)定，均次住