【正文】 ǎosh237。)優(yōu)點:,由于其長效、平緩、無峰值的特點(t232。,第八十一頁，共一百四十一頁。n m224。人胰島素A鏈第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2個精氨酸分子加到了B鏈的羧基末端，這種變動使其等電點從5.4變?yōu)橹行?皮下注射后，甘精胰島素被中和至生理pH并形成沉淀物。)注射，療效穩(wěn)定 不影響患者正常生活 迅速恢復到基礎胰島素水平 減少低血糖的發(fā)生,第八十頁，共一百四十一頁。o)胰島素類似物的優(yōu)越性,起效快 餐后血糖控制優(yōu)于人胰島素 餐前立即(l236。,速效(s249。)低且延遲。,可溶性人胰島素的局限性： 不能模擬生理性餐時胰島素的快速分泌(fēnm236。i)小結,第七十七頁，共一百四十一頁。jiān)分類,第七十六頁，共一百四十一頁。)等胃腸道癥狀 ● 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊 體重增加,治,胰 島 素 治 療,副作用,第七十五頁，共一百四十一頁。,● 過敏反應：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉(f249。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40～ 100ml，必要時可重復。)障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 嚴重者可出現(xiàn)行為異常、神志(sh233。o)仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病 營養(yǎng)不良相關性糖尿病,● ● ● ●,治,第七十三頁，共一百四十一頁。,胰 島 素 治 療,適 應 癥,● ● ● ●,1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性 心機梗塞、腦血血管意外 外科圍手術期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療(zh236。)使用,使用(shǐy242。,胰 島 素 治 療,● 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 ● 不同時間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午 ● 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 ● 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合(li225。ji224。h233。 CP外周血濃度是胰島素的5倍,第七十頁，共一百四十一頁。 門脈血胰島素是外周動脈的23倍,靜脈的34倍 半壽期:內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min CP :5%在肝臟代謝。)和代謝,基礎狀態(tài):血糖70110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖時:分泌5u/1h 低血糖時 (＜30mg/dl ):停止(t237。nzhě)理想的胰島素治療,第六十九頁，共一百四十一頁。ng)下降到正常水平時其 作用降至基礎水平，避免下餐前出現(xiàn)低血糖。 此外，理想的餐時胰島素還能在血糖(xu232。 理想的基礎胰島素的作用應該能覆蓋全天24小時，無明顯 峰值，避免空腹和餐前低血糖。U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基礎胰島素,餐時胰島素,早餐,生理性的胰島素分泌,第六十八頁，共一百四十一頁。ng)了外源提供的胰島素形式,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐(wǔ cān),晚餐,胰島素水平(shuǐp237。,生理性胰島素分泌模式 決定(ju233。)：,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin(181。o),第六十六頁，共一百四十一頁。,胰島素治療(zh236。ow249。n) 繼發(fā)失效 2型糖尿病不同的發(fā)病機理 作用機制不同的藥物聯(lián)合應用療效相加,第六十四頁，共一百四十一頁。d236。n)治療,四線治療,生活方式干預,AGI 或胰島素促泌劑,TZD 或DPP4酶抑制劑,基礎胰島素 或預混胰島素,GLP1受體激動劑,AGI或胰島素促泌劑或 TZD 或 DPP4酶抑制劑,基礎胰島素 + 餐時胰島素 或每日3次預混胰島素類似物,基礎胰島素 或預混胰島素,或,或,如血糖控制不達標 (7.0%), 則進入下一步 主要治療途徑 備選治療途徑,2010年中國2型糖尿病治療指南治療程序圖,二甲雙胍,AGI或胰島素促泌劑,生 活 方 式 干 預,第六十三頁，共一百四十一頁。r xi224。,2024/11/14,63,一線(yīxi224。ngsh236。nɡ)二甲雙胍 有心功能不全避免塞唑烷二酮類 避免用長效促泌劑（格列本脲） 可以選用格列奈類或糖苷酶抑制劑,第六十一頁，共一百四十一頁。n)糖尿病用藥注意事項,70歲慎用二甲雙胍、80歲禁用(j236。ng)，對人類胎兒也有較明確的危害 X級；已證實對孕婦及胎兒有危害,第六十頁，共一百四十一頁。nɡ)降糖藥的妊娠分級,FDA妊娠藥物分級 A級：已證實此類藥物對胎兒無不良影響 B級：動物試驗未能證實對胎畜的危害性，對人類危害性無研究報道，相對安全 C級：對動物及人類均無充分研究或對動物胎畜有不良影響，但無人類的有關報道 D級：動物試驗顯示對胎畜肯定有危害的跡象(j236。,常用(ch225。,降糖藥的不良反應,第五十八頁，共一百四十一頁。i s236。,2024/11/14,57,小結(xiǎoji233。108:1167–1174. 5）Endocrine Practice, 2009 Sept/Oct。21:1301–1305. 3）Ann Intern Med. 2002。ng),DPP4抑制劑,二甲雙胍,針對核心病理生理,空腹餐后協(xié)同降糖,雙胍,DPP4,雙胍 + DPP4,+,+,++,++,+++,+++,優(yōu)勢選擇，協(xié)同增效,1） Diabetes Care. 2006。ng)異常,肝糖生成(shēnɡ ch233。,第五十五頁，共一百四十一頁。由于西格列汀主要通過腎清除，預計嚴重肝功能不全不會對西格列汀的藥代動力學產(chǎn)生影響。nzhě),西格列汀是目前唯一被批準(pī zhǔn)在輕度和中度(ChildPugh積分79)肝功能不全患者中使用的DPP4抑制劑，對于輕度和中度肝功能不全患者不需要對本品進行劑量調(diào)整，但未在爆發(fā)性肝炎患者中進行研究。)腎功能不全的患者（肌酐清除率[CrCl] ≥30至1.7至≤3.0 mg/dL和女性 1.5至≤ 2.5 mg/dL） 嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率 [CrCl] 3.0 mg/dL和女性 2.5 mg/dL）,第五十四頁，共一百四十一頁。nzhě)使用西格列汀,ESRD=endstage renal disease。)FDA批準的適應癥,第五十三頁，共一百四十一頁。,2024/11/14,53,西格列汀獲得(hu242。bāo) 功能失調(diào),胃腸道吸收 葡萄糖,慢性β細胞 功能衰竭,胰島素 分泌不足 β細胞 功能異常,二甲雙胍 格列酮類,磺脲類 格列奈類,α糖苷酶 抑制劑,第五十一頁，共一百四十一頁。3(Suppl 1): S2440,胰島素抵抗(dǐk224。li225。),第五十頁，共一百四十一頁。xi232。)應用,第四十九頁，共一百四十一頁。可與任何其它降糖藥聯(lián)合(li225?？墒拐崽欠纸鉃楣呛推咸烟堑乃俣雀泳徛?第四十八頁，共一百四十一頁。y237。,拜唐蘋174。,α 糖苷酶抑制劑,作用機制 抑制碳水化合物在小腸(xiǎoch225。 t225。nɡ)劑量 羅格列酮 48 mg (12次/天) 吡格列酮 15－45mg(12次/天）,第四十五頁，共一百四十一頁。nɡ)劑量,藥物 常用(ch225。,2024/11/14,45,TZD的常用(ch225。)不明,血管(xu232。,TZD的不良反應——水鈉潴留(zhūli28:88136. 2. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan。nɡ)1,——2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhǐn225。),心功能NYHA4級心衰禁用(j236。,羅格列酮——心血管禁忌(j236。ngqī)復查,肝功能不全患者(hu224。,血清(xu232。i)合成,增加(zēngjiā)對胰島素的反應 – 增加葡萄糖攝取 – 降低脂肪酸釋放,Arner P. Diabetes Obes Metab 2001。,PPAR?,RXR,PPAR?激動劑,基因(jīyīn)轉錄,蛋白(d224。,2024/11/14,40,噻唑(sāizu242。n) 血管內(nèi)造影前后48小時內(nèi)暫停服用 肝功能不全患者禁用 腎功能不全患者禁用 嚴重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用 不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者 單獨使用不會引起低血糖,小結(xiǎoji233。r jiǎ)雙胍,乳酸酸中毒是嚴重不良反應 胃腸道反應最常見(ch225。)腎功能 二甲雙胍可增加華法令的抗凝傾向,第三十八頁，共一百四十一頁。,二甲(232。r jiǎ)雙胍劑量,二甲(232。n),心衰患者禁用,——2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆積,第三十六頁，共一百四十一頁。nzh242。,二甲(232。n y242。,肝功能不全患者(hu224。nh242。i)下葡萄糖的無氧酵解和利用 抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出 增加骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的氧化和代謝 適應證 首選肥胖的2型糖尿病,第三十三頁，共一百四十一頁。)和適應證,改善周圍組織胰島素受體與胰島素的結合和受體后的作用，改善胰島素抵抗 增加基礎狀態(tài)(zhu224。i) 二甲雙胍 苯乙雙胍,第三十二頁，共一百四十一頁。ng)口服降糖藥 或HbA1c ? 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈劑量及用法,第三十一頁，共一百四十一頁。li224。,2024/11/14,31,推薦起始劑量(單獨(dāndngy236。成為“腎功能不全”的2型糖尿病患者的首選用藥,第二十九頁，共