【正文】 用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。急診室醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序。急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。每半年至少召開一次全體員工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開。醫(yī)院院務(wù)公開制度醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過(guò)程公開、實(shí)施結(jié)果公開。會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)務(wù)管理部門接到會(huì)診邀請(qǐng)（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。醫(yī)師外出會(huì)診管理制度醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。．3．會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。集體會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分別書寫并簽名，經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見，上級(jí)醫(yī)師簽審。．請(qǐng)會(huì)診記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。．應(yīng)寫明患者病情和診療情況（簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾?。?、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。普通科間會(huì)診一般應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診應(yīng)5分鐘內(nèi)趕到；醫(yī)務(wù)部組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)務(wù)部安排時(shí)間為準(zhǔn)。申請(qǐng)科室還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)務(wù)部、院總值班等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮救治工作。4．3．2． 全院急會(huì)診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人搶救、特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件需多科室急會(huì)診時(shí)可申請(qǐng)。受邀科室值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)立即前往，不得推諉。4．3．急會(huì)診4．3．1． 科間急會(huì)診：在治療或搶救急、危、重癥病人時(shí)，遇必須立即經(jīng)會(huì)診解決的緊急、疑難問(wèn)題時(shí)可申請(qǐng)。4．2．外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，必須由邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門與我院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排醫(yī)師前往，任何人不得私自外出會(huì)診。經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會(huì)診專家和時(shí)間后通知申請(qǐng)科室。4．． 院外會(huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無(wú)法解決的疑難、危重或特殊病例及必須請(qǐng)?？漆t(yī)院會(huì)診的病例可申請(qǐng)外院會(huì)診。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后送有關(guān)科室，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，不得將病歷交給病員及其家屬。 4．1．普通會(huì)診4．． 科間會(huì)診：由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會(huì)診單送應(yīng)邀科室。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備（如病歷、各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、X光片、CT片、MRI片等以及會(huì)診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。1死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。如果病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)又無(wú)法與家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)?；颊咧橥飧嬷贫然颊咧橥饧词腔颊邔?duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位臵通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語(yǔ)通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。對(duì)投訴問(wèn)題的處理及整改意見，及時(shí)向科室反饋與落實(shí)的情況。投訴處理管理制度醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴?fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，對(duì)重大事件投訴的信息迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。通用標(biāo)示應(yīng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度醫(yī)院設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制?！搬t(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)，其他各級(jí)各類人員是執(zhí)行者。醫(yī)院應(yīng)急管理制度為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時(shí)能夠順利渡過(guò)，建立醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行機(jī)制。掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。開診前半小時(shí)即應(yīng)掛號(hào)。公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)采用多種形式主動(dòng)征求出院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日進(jìn)行核算，開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。病房無(wú)空床時(shí)不得預(yù)辦住院手續(xù)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)?；颊叱鲈簯?yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。每一個(gè)病人從門診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，同時(shí)，向病人及其家屬進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。入、出院工作制度由本院具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生通過(guò)患者病情，根據(jù)各種各類疾病收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)或程序來(lái)決定患者是否住院。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。醫(yī)院必須設(shè)臵專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。院總值班制度院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)負(fù)責(zé)人參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，承接未辦事項(xiàng)。醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表參加。晨會(huì)：由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。2.、科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。會(huì) 議 制 度院辦公會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、各科室負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。編者目錄第一部分 xx區(qū)醫(yī)院工作制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度………………3……………………………1會(huì)議制度……………………………3………………………………2請(qǐng)示報(bào)告制度………………………3………………………………3院總值班制度………………………1………………………………4病歷管理制度………………………3………………………………5入、出院工作制度…………………3………………………………6住院處工作制度…………………3…………………………………7掛號(hào)工作制度……………………1…………………………………8醫(yī)院應(yīng)急管理制度…………………1………………………………9醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度…………1………………………………101投訴處理管理制度……………1…………………………………111醫(yī)院信息公示制度……………1…………………………………121患者知情同意告知制度…………3……………………13141會(huì)診制度…………………………3……………………15181醫(yī)師外出會(huì)診管理制度……………3……………………19201醫(yī)院院務(wù)公開制度……………1…………………………………211急診科工作制度………………1…………………………………221搶救室工作制度……………1……………………………………231急診觀察室制度……………1……………………………………24門診工作制度………………5……………………………25262處方制度…………………8……………………………27282病歷書寫制度……………………3…………………………29302查房制度……………………3……………………………31322醫(yī)囑制度………………3……………………………………332醫(yī)院感染管理制度………………………………………………342查對(duì)制度………………………………………………………35382病例討論制度……………3………………………………39402手術(shù)室管理工作制度…………1…………………………41422重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度…………3………43 醫(yī)療技術(shù)管理制度………………………3………………443手術(shù)分級(jí)管理制度……………………1……………………45463首診負(fù)責(zé)制…………………………9………………………473急危重病人搶救及報(bào)告制度……………3…………………483住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求…………3…………49533針灸室工作制度…………………………1……………………543護(hù)理部工作制度………………………3………………………553交接班制度…………………………3………………………563分級(jí)護(hù)理制度………………………3………………………57593病房安全制度………………………3…………………………60 注射室工作制度……………………1…………………………614治療室工作制度…………………3……………………………624換藥室工作制度…………………1……………………………634病人外出檢查制度………………3……………………………644護(hù)理查對(duì)制度……………………3…………………………65674護(hù)理差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度……………3…………………684護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度………3…………69744特殊科室管理制度……………………1…………………75784處方制度……………………………10……………………7980 50、檢驗(yàn)科工作制度……………………1………………………81825醫(yī)學(xué)影像科工作制度……………1…………………………835特殊檢查室工作制度………………1…………………………845理療科工作制度…………………1……………………………855針灸室工作制度…………………1……………………………865供應(yīng)室工作制度………………1……………………………87885醫(yī)院感染管理制度……………1……………………………89905消毒隔離制度………………1………………………………91925一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度………3………………93945醫(yī)療廢物管理制度………………………3……………………95 60、醫(yī)療收費(fèi)制度…………