【正文】 27陽(yáng)性率達(dá)90~95％。關(guān)節(jié)鏡下滑膜活檢有助于早期明確診斷。診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）提出RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有下述7項(xiàng)中的4項(xiàng)者，可診斷為RA：①晨僵至少持續(xù)l小時(shí)；②≥3個(gè)以上的關(guān)節(jié)同時(shí)腫脹或有積液；③掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑤皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽(yáng)性（滴度＞1:32）；⑦手和腕X線片顯示有骨侵蝕狹窄或有明確的骨質(zhì)疏松。III期: 關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)出現(xiàn)穿鑿樣破壞性改變，IV期: 關(guān)節(jié)間隙消失, 纖維性和骨性強(qiáng)直, 關(guān)節(jié)半脫位。關(guān)節(jié)X線檢查分期：I期: 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹, 關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。X線檢查：在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。但RF也可見(jiàn)于其他疾病，應(yīng)注意鑒別。在病變的活動(dòng)性及疾病加重時(shí)血沉加快，Ｃ反應(yīng)蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。有時(shí)可有其它的結(jié)締組織病損，如心包粘連、血管炎、干燥綜合征等。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是RA全身表現(xiàn)的一部分，其病理基礎(chǔ)是血管炎。除骨關(guān)節(jié)受損外，關(guān)節(jié)附近的肌位、膽鞘、滑囊皆可受侵。關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙時(shí)，病人部分或全部喪失生活自理的能力或臥床不起。由于病情進(jìn)一步發(fā)展，晚期受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的進(jìn)行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎縮，以伸側(cè)肌肉萎縮為主, 從而出現(xiàn)不同程度的功能障礙。病人病情多呈慢性經(jīng)過(guò)，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個(gè)體差異。病人晨起或停止活動(dòng)一段時(shí)間后，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)持續(xù)半至數(shù)小時(shí)的僵硬及活動(dòng)受限，特別是握拳不緊，起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后癥狀可減輕或消失，稱為晨僵（morning stiffness），見(jiàn)于95%的病人，是關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼痛前出現(xiàn)。以后可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)酸痛，繼而急性發(fā)作時(shí)可有關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙等局部表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可有關(guān)節(jié)腫脹、積液及滑膜肥厚，近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹是類風(fēng)濕病人的典型表現(xiàn)。跟腱、踝、肩、腕先發(fā)病者亦不罕見(jiàn)，病變也可始終局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。男女比例約為1:3。在周圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。最后關(guān)節(jié)本身、ankylosis或deformity或脫位，出現(xiàn)不同程度的殘廢。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直(Fibrous ankylosis)（圖1，圖2），最后可進(jìn)一步發(fā)展為骨性強(qiáng)直。在急性期，關(guān)節(jié)滑膜表現(xiàn)為大量滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜下層有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、明顯腫脹和發(fā)熱。發(fā)病誘因：一般說(shuō)來(lái)，各種感染可誘發(fā)或加重RA，受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發(fā)因素。內(nèi)分泌因素：因?yàn)镽A多發(fā)生于女性，而懷孕期間關(guān)節(jié)炎癥狀常減輕，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制本病等，故認(rèn)為內(nèi)分泌因素和RA似有一定關(guān)系。由于本病有發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、受累關(guān)節(jié)腫脹、白細(xì)胞增多等炎癥性表現(xiàn)，與感染性炎癥相似；50%～80%的RA病人是在反復(fù)發(fā)作的咽炎、慢性扁桃體炎、中耳炎或其它鏈球菌感染之后，經(jīng)過(guò)2～4周開(kāi)始發(fā)病的；而且應(yīng)用抗生素治療及摘除病灶性扁桃體后，對(duì)RA的病程和發(fā)病率均有良好的影響，故認(rèn)為感染病灶可能與本病發(fā)病有關(guān)，可能是引起發(fā)病或激發(fā)自身免疫反應(yīng)啟動(dòng)的因素, 也可能是本病的誘因。類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor, RF)是一種自身免疫性抗體，尤其是RFIgG可形成自身免疫復(fù)合物，可引起關(guān)節(jié)滑膜(synovial membrane)及附近組織中的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，溶酶體酶的釋放，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨(articular cartilage)、肌腱、韌帶及滑膜組織的局部破壞。完善相關(guān)檢查：：血常規(guī)，大小便常規(guī)，心 電圖，胸部正位片，肝膽胰脾B超，雙腎輸尿管膀胱及前列腺B超，子宮附件B超，雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超，心臟彩超，肝腎功能，血脂一套，電解質(zhì)，凝血功能，糖化血紅蛋白，尿微量蛋白測(cè)定，ENA全套，甲狀腺功能，免疫球蛋白+補(bǔ)體，手指及腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)行關(guān)節(jié)CT或MRI 檢查；一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免受涼，清淡軟食；消炎止痛治療：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊75mg 口服 每日兩次； 抗風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤片 口服 每周一次 ；來(lái)氟米特片10 mg 口服 每日一次；潑尼松片30mg 口服 每日一次；必要時(shí)行外科會(huì)診，行手術(shù)治療； .第四篇：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一種病因尚未明了的、慢性進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作的、全身性的結(jié)締組織疾病，主要侵犯四肢小關(guān)節(jié), 早期受累關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的侵蝕性改變及進(jìn)行性強(qiáng)直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一種致殘率較高的疾病。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽(yáng)性。 ：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽(yáng)性，而被誤診為RA。可有家族史，90％以上患者HLAB27陽(yáng)性。 ：主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。OA通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽(yáng)性?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，診療計(jì)劃：可有關(guān)節(jié)腫、積液。：2014/5/5，我院RF：300IU/：：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見(jiàn)于50歲以上者。：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。：患者母親患者“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”；：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，體重 65 kg，身高 ，表情痛苦，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無(wú)突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，早期多為非對(duì)稱性分布，血清類風(fēng)濕因子等抗體為陰性。 銀屑病關(guān)節(jié)炎的多關(guān)節(jié)炎型和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很相似。［5］ 楊迪生，葉招明． 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤綜合治療進(jìn)展［J］． 實(shí)用腫瘤雜志，2006，2l(1): 811． 本病患者在病程早期可出現(xiàn)雙手或腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但患者常伴有發(fā)熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細(xì)胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽(yáng)性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現(xiàn)，而關(guān)節(jié)炎較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者程度輕，不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。本病有更為明顯的家族發(fā)病傾向。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導(dǎo)阻滯障礙及主動(dòng)脈閉鎖不全等。類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)老年患者可有低滴度陽(yáng)性。雙手受累時(shí)查體可見(jiàn)Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)，膝關(guān)節(jié)可觸及摩擦感。病情通常隨活動(dòng)而加重或因休息而減輕。三、鑒別診斷（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鑒別診斷 多見(jiàn)于中、老年人，起病過(guò)程大多緩慢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病以正氣不足為內(nèi)因，而風(fēng)、寒、濕、熱為外因，尤以風(fēng)、寒、濕三者雜至而致病者為多。(8)超生 超聲不但安全無(wú)創(chuàng)，無(wú)輻射，且在關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血管過(guò)度增生等檢查中具有優(yōu)勢(shì)，有利于小關(guān)節(jié)滑膜炎病變的檢出及RA 的早期診斷。［12］孫曉云，穆榮，栗占國(guó)． 抗p68 抗體的檢測(cè)及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］． 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(9): 528 － 530(7)MRI 能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現(xiàn)象，可為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷提供客觀的依據(jù)。(6)抗p68 抗體 抗p68 抗體對(duì)RA 的敏感度和特異度分別為67． 8%和91． 3%。抗RA33 抗體可出現(xiàn)在不典型的早期RA 患者中［9］［9］ 程艷杰，王旭，范存琳，等． 抗CCP、RA33 抗體的檢測(cè)在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用［J］． 醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(5):22 － 24(5)抗Sa 抗體1994 年，Despres 等報(bào)道，可以從人胎盤及脾中提取出Sa 抗原，應(yīng)用免疫印跡法檢測(cè)抗Sa 抗體對(duì)RA 的診斷有高度特異性。3 種抗體均陽(yáng)性較抗體均陰性RA 患者，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)更多，炎癥反應(yīng)。IgG 型抗角蛋白抗體與RA 的病情嚴(yán)重程度和疾病的活動(dòng)度相關(guān)，其出現(xiàn)提示預(yù)后不良，這對(duì)早期RA 的診斷提供一定的臨床價(jià)值。[15] [15]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，1988，31(3): 315 － 324 （1）類風(fēng)濕因子（RF）RF 是臨床應(yīng)用最多的診斷RA 的血清學(xué)指標(biāo)，雖然其檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速、敏感度高，但特異性相對(duì)較低，故臨床早期診斷有一定困難，RF 除在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者