【正文】 快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。,腦出血 （二）手術(shù)(shǒush249。)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。 止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過1 周。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。,（一）急性腦出血的內(nèi)科(n232。 （3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。一般可遵循下列原則： （1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。)高血壓、有無(yǒu wx236。,第三十四頁，共五十四頁。 （6）預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗(chōngxǐ)，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 （4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3 天即應(yīng)鼻飼。 （2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。x236。)： 出血量= 0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層面數(shù),第三十三頁，共五十四頁。方法如下(r對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。 （3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。 ③ 腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT 和MRI 檢查懷疑有血管異常時，應(yīng)進行腦血管造影檢查。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時期血腫的MRI 表現(xiàn)也各異。,腦出血診斷(zhěndu224。,腦出血診斷(zhěndu224。腦出血CT 掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT 值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。ul,腦出血診斷(zhěndu224。)障礙和腦膜刺激征。n),臨床特點 （1）多在動態(tài)下急性起病； （2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(y236。,第二十九頁，共五十四頁。 （2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。ng)。 （2）常見腦葉出血。,腦出血病因(b236。 （2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 （5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 （3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。 腦淀粉樣血管病 （1）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。 （4）確診(qu232。 （2）常見的出血部位是腦葉。,腦出血病因(b236。 （4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。nɡ shǐ)。ngyīn),高血壓性腦出血 （1）50歲以上者多見。ikē)治療： （六）血管內(nèi)介入治療： （七）康復(fù)治療：,第二十六頁，共五十四頁。,第二十五頁，共五十四頁。ixi232。 亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進行，高壓氧亦可使用。njīng)保護劑,已經(jīng)進行了許多實驗和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護劑的效果，不少神經(jīng)保護劑在動物實驗時有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。,第二十四頁，共五十四頁。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。njiū)支持擴容升壓可改善預(yù)后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。,（三）改善腦血循環(huán)防止血栓(xu232。 （5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。 （3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。首選rtPA，無條件采用rtPA 時，可用尿激酶替代。n)腦血循環(huán)防止血栓進展及溶栓治療,建議： （1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病(fā b236。,第二十二頁，共五十四頁。yngzhǐ)血栓進展及溶栓治療,3）溶栓藥物治療方法 ① 尿激酶：100萬IU ~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。,第二十一頁，共五十四頁。 ⑻妊娠。 ⑹血小板計數(shù)＜100,000/mm3。)。 ⑷體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)(zh232。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。shuān)進展及溶栓治療,2）禁忌證 ⑴既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。,第二十頁，共五十四頁。 ⑷腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它早期腦梗死改變。 ⑵發(fā)病在6h以內(nèi)。大多數(shù)腦梗死是血栓拴塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。ngzhǐ)血栓進展及溶栓治療,4.溶栓 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。,第十九頁，共五十四頁。o)。o)；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療(zh236。ngzhǐ)血栓進展及溶栓治療,建議： （1）腦梗死早期（特別是12 小時以內(nèi)）可選用降纖治療(zh236。,第十八頁，共五十四頁。ngzhu224。 (2) 巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。 (1) 降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。n)腦血循環(huán)防止血栓進展及溶栓治療,3. 降纖 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。,第十七頁，共五十四頁。i)c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。i)s缺乏、活性蛋白(d224。i)c缺乏、蛋白(d224。 ② 缺血性卒中伴有蛋白(d224。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。,（三）改善腦血循環(huán)防止血栓(xu232。應(yīng)用低分子肝素期間不可同時應(yīng)用阿斯匹林等抗血小板藥。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但歐洲(ōu zhōu)3個臨床試驗沒有同樣的結(jié)果。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險也同時增加。shuān)進展及溶栓治療,2.抗凝：抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)。,第十五頁，共五十四頁。 (3) 阿司匹林推薦劑量150300mg