【正文】 程中都未對600t龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的經驗處理這次纜風繩的干涉問題。責成該3個單位的行政主管部門依據調查結論，對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關依法處理。是造成這起事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機關依法處理。起重機結構吊裝施工現場由該公司職工擔任副指揮和施工現場指揮，在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導致事故發(fā)生，該公司應負主要方面責任。綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規(guī)定進行具體落實。（2）安全措施不具體、不落實。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體調度及協調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。4．施工現場缺乏統一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因（1）施工現場組織協調不力。3．吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因 該公司編制、其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710min后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因 該公司施工現場指揮在主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析。國家安全生產監(jiān)督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。事故造成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。3．人員傷亡和經濟損失情況事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。約7:55，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，同時現場人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)，被推出上小車機房頂棚。2．事故發(fā)生經過事故當日7時00分，公司施工人員按現場指揮的布置，通過陸側（遠離江河一側）和江側（靠近江河一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志（調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm），并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。1．起重機吊裝過程事故前3個月，該工程公司施工人員進人造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。十五、事故報告內容：十六、該廠應針對哪些重大事故風險編制應急救援預案：九＋五十七、提出該廠在編制和預案管理上存在的問題，并提出整改建議： 十八、八大特種設備：鍋爐；壓力容器；壓力管道；電梯；起重機械；客運索道；大型游樂設施；場（廠）內專用機動車輛。十三、技術上問題和措施：摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；將上述羅列的條目取反。十一、事故調查取證中主要資料和證據：發(fā)生事故單位名稱和發(fā)生時間；肇事者和傷害者的自然情況（如姓名、性別、年齡、健康狀態(tài)、身份證）；事故發(fā)生當天肇事者和受傷害者工作情況；事故發(fā)生地點內設備、物料位置圖；設備損壞情況，現場殘留物，破壞部件描述；肇事者和受傷害者受傷情況描述，現場采取的救護措施；肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規(guī)程（或作用規(guī)程、操作規(guī)程）相關安全管理制度。九、應急準備的不足：員工應急教育不夠或培訓不足；應急救援器材不足或防毒面具不夠或防護面具不足；預案應急演習不足；未確保應急救援器材有效或應急救援器材不好使、陳舊；應急組織權限不明確或沒有統一指揮或部門職責分工不明確。七、應配備的救援設備通訊設備；報警設備；個體防護設備；相關數據及所需技術資料；各種急救和救援設備。五、未杜絕或減少**事故的發(fā)生應采取哪些有效的安全對策措施：應選擇本質安全性能好的相關設備；在設備上安裝安全防護裝置；**工人應嚴格執(zhí)行**操作規(guī)程；配備防止**事故傷害的必要的防護用品；加強對設備的檢查、維護、保養(yǎng)工作，發(fā)現設備有問題，及時進行維修；加強員工的安全教育，提高員工的安全意識；制度針對**事故的應急預案。三、整改防范措施加強安全生產管理，落實安全生產責任；杜絕違章指揮，違規(guī)作業(yè)；加強從業(yè)人員的培訓教育；有關部門加強安全生產監(jiān)管；采取有針對性的技術措施，加大安全投入；制定并落實應急預案。十一、事故調查處理報告主要內容事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生經過和事故救援情況；事故造成的人員傷亡和直接經濟損失；事故發(fā)生的原因和事故性質；事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；事故防范和整改措施； 經典答案一、事故原因（事故性質的原因）有令不行、有禁不止、不落實整改措施、不重視安全工作，忽視安全管理；違章指揮、違規(guī)作業(yè)；人員未經專業(yè)培訓或教育培訓不夠；作業(yè)現場混亂或勞動組織不合理；有關部門未督促企業(yè)落實整改措施；技術和設計上有缺陷安全操作規(guī)程不健全。九、事故教訓是否貫徹落實了有關安全生產的法律法規(guī)和技術標準；是否制定完善的安全管理制度；是否制定了合理的安全技術措施；安全管理制度和技術防范措施執(zhí)行是否到位；安全培訓教育是否到位，職工的安全意識是否到位；有關部門的監(jiān)督檢查是否到位；企業(yè)負責人是否重視安全生產工作；是否存在官僚和腐敗現象；是否落實了有關三同時的要求；是否有合理有效的事故應急救援預案和措施。七、事故分析的間接原因技術和設計上有缺陷；教育培訓不夠；勞動組織部合理；對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；沒有安全操作規(guī)程或不健全；沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；其他。六、事故分析直接原因： 物的不安全狀態(tài)：防護、保險、信號等裝置缺乏或缺陷；設備設施工具附件有缺陷；個人防護用品用具缺少或有缺陷；生產施工場地環(huán)境不良。四、事故調查的程序成立事故調查組；事故現場搶救處理事故有關物證的搜集；事故事實材料搜集事故認證材料的收集；事故現場攝影、錄像；事故現場圖的繪制；事故原因分析；編寫事故調查處理報告；事故調查處理結案歸檔。二、事故分類：傷亡程度判斷死亡判定；重傷判定；輕傷判定；死亡時間追加為30天，交通、火災7日。單項選擇題的答題技巧 本技巧只適用于不會答或不明確的情況： １、如果四個條案中有三個與安全無關，只有一個有關，那么答案就是這個有關的； ２、數字題：一般不是最大什和最小值；３、四個答案中三個長，一個短取短的；三個短，一個長，取長的；４、選項中有三個很熟悉，一個不熟悉，又無法確定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；５、選項中有三個不很熟悉，一個很熟悉，又無法斷定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；６、選項中有三個是通用術語，一個是安全術語，取安全術語； ７、四個答案都很長，通常在前兩個里；８、大多數題目都完成以后，個別實在不會，可以考慮觀察項的大致分布，曲線分布；最后的辦法：猜切記：不要空著不答。３、避重就輕，合理用時；先看問題，再看題干。五個答題技巧 １、審清題目，明確考點；明確問的是什么，關鍵詞：并、性質、與注意隱蔽的含義：有關責任人的錯誤事實。問題十一技術上的問題和措施摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；將上述羅列條目取反。問題八應急準備的不足１、員工應急教育不夠或培訓不足； ２、預案應急演練不足；３、應急救援器材不足或防毒面具不夠或防護面具不足；４、未確保應急救援器材有效或應急救援器材不好使、陳舊不好用； ５、應急組織權限不明確或沒有統一指揮或部門職責分工不明確。問題五為杜絕或減少事故的發(fā)生，應該采取哪些有效的安全對策措施：？ １、應選用本質安全性能好的相關裝備； ２、在設備上安裝安全防護裝置； ３、工人應嚴格執(zhí)行XX操作規(guī)程；４、配備防止XX事故傷害的必要的防護用品；５、加強對設備的檢查、維護、保養(yǎng)工作，發(fā)現設備有問題及時進行維修； ６、加強員工的安全教育，提高員工的安全意識； ７、制定針對XX事故的應急預案。問題三 整改防范措施（教訓）１、加強安全生產管理，落實安全生產責任； ２、杜絕違章指揮、違章操作； ３、加強從業(yè)人員的培訓教育； ４、有關部門加強安全生產監(jiān)管；５、采取有針對性的安全技術措施加大投入（換成經典答案五）； ６、制定并落實應急預案。經典答案問題一 事故原因（事故性質的原因）１、有令不行、有禁不止、不落實整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理； ２、違章指揮、違章操作； ３、人員未經專業(yè)培訓； ４、作業(yè)現場混亂；５、有關部門未督促企業(yè)落實整改措施； ６、設備未經檢驗。間接原因：１、技術和設計上有缺陷； ２、教育培訓不夠； ３、勞動組織不合理；４、對現場工作缺乏檢查和指導錯誤； ５、沒有安全操作規(guī)程或不健全；６、沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力； ７、其它。七、事故調查的程序： １、成立事故調查組； ２、事故現場搶救、處理； ３、事故有關物證的搜集； ４、事故事實材料搜集； ５、事故人證材料的搜集； ６、事故現場攝影、錄像； ７、事故現場圖的繪制； ８、事故原因分析； ９、編寫事故調查處理報告； １０、事故調查處理結案歸檔。五、控制危險、危害因素的對策： １、改進工藝過程、機械化、自動化； ２、設置安全裝置； ３、預防性的機械強度試驗； ４、電氣安全對策；５、機械設備的維護保養(yǎng)和計劃檢修； ６、工作地點的布置與整治； ７、個人防護用品。三、選擇預防對策原則：針對性、可操作性和經濟合理性。劇毒化學品運輸途中出現意外，應立即向公安部門報告，并采取一切可能的警示措施。（9）嚴禁超速行使，與其他車輛保持足夠的安全距離。（7）必須配備必要的應急處理器材和防護用品，有關人員須了解所承運的危險化學品的特性及應急措施。（5）必須配備押運人員，運輸車輛隨時處于押運人員的監(jiān)管下。（3）托運劇毒化學品應向公安部門申辦劇毒化學品公路運輸通行證。答：（1）危險化學品運輸單位應有相應的資質。（8）車輛的技術狀況必須處于良好狀態(tài)。（6）運輸車輛應有防止電火花和導除靜電設施。（4）車廂應有防止摩擦打火的措施。（2）根據危險化學品特性，在車輛上配置相應的安全防護器材、消防器材等。問題：1．簡述對危險化學品運輸車輛的安全要求。事故現場恰逢小雨，此物質遇水后起化學反應，產生大量有毒氣體。其中一輛面包車上3人當場死亡；一輛運輸車被撞壞，車上2人死亡、1人受傷，車上裝載的15t四氯化鈦開始部分泄漏。（第一章）案例50 危險化學品運輸泄漏事故分析某年1月24日10:00左右，在某路段發(fā)生特大汽車追尾事故，造成5人死亡、5人受傷，其中一輛運輸車上裝載的有毒化工原料泄漏。（11）噴漆作業(yè)人員必須接受噴漆作業(yè)專業(yè)及安全技術培訓后方可上崗。（9）噴漆操作中使用的物料不得與皮膚接觸，宜采用防護服、防護眼鏡或長管面具與人體隔離（作業(yè)人員應該正確佩戴個體防護用品）。（7）與噴涂設備配套的風機、泵、電動機、過濾器等部件易發(fā)生故障處，宜配套有響聲的或聲