【正文】 ,第七十七頁，共一百二十五頁。)與便血,二、便血(bi224。ng)評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十六頁，共一百二十五頁。o)：低于機(jī)體需要量 3. 潛在并發(fā)癥：窒息,第四章 常見癥狀(zh232。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十五頁，共一百二十五頁。低位小腸梗阻的嘔吐物常帶糞臭味；梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，而在此平面以下者常含多量膽汁,第四章 常見(ch225。,二、評(píng)估(p237。ngzhu224。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,1. 反射性嘔吐 常有惡心先兆，且胃排空后仍干嘔(ɡ224。ng)評(píng)估 第八節(jié) 惡心與嘔吐,第七十三頁，共一百二十五頁。) 應(yīng)用洋地黃、抗腫瘤藥等 5.精神因素 胃腸神經(jīng)癥、癔癥等,第四章 常見癥狀(zh232。④顱內(nèi)占位性病變 2. 全身性疾病 如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等 3.中毒 乙醇、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等 4.藥物(y224。②腦血管疾病。④腹膜及腸系膜疾病 2. 前庭功能障礙 如迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病 3. 其他 如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等,第四章 常見癥狀評(píng)估 第八節(jié) 惡心(ě xīn)與嘔吐,第七十二頁，共一百二十五頁。②胃腸道疾病。b236。,一、病因(b236。ngzhu224。)不適、緊迫欲吐的感覺。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,惡心：為上腹部(f249。lǐ)診斷∕問題,二、評(píng)估(p237。n)癥狀評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十九頁，共一百二十五頁。)過多 2. 皮膚完整性受損∕ 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 3. 活動(dòng)無耐力,第四章 常見(ch225。,三、常見護(hù)理診斷(zhěndu224。ngzhu224。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,2. 局部水腫 由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加(zēngjiā)所致。ng)評(píng)估 第七節(jié) 水腫,第六十七頁，共一百二十五頁。4）特發(fā)性水腫：原因不明，女性多見,第四章 常見癥狀(zh232。 2）經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7～14天。ji224。nɡ)特點(diǎn)）,（4）營養(yǎng)不良性水腫：多見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏等所致低蛋白血癥。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。nɡ ji224。腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等 （3）肝源性水腫：最常見于肝硬化失代償期。nɡ)。nɡ)特點(diǎn)）,（2）腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病(sh232。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。nɡ ji224。常伴頸靜脈怒張、肝臟(gānz224。水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位，能起床活動(dòng)者，最先出現(xiàn)于踝部、脛骨前端，活動(dòng)后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失；長期臥床者以腰骶部、會(huì)陰或陰囊部明顯。,二、評(píng)估(p237。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,產(chǎn)生水腫的主要因素： ①鈉、水潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等②毛細(xì)血管靜水壓增高(zēnggāo)：如右心衰竭等 ③毛細(xì)血管通透性增高：如局部炎癥、急性腎炎等 ④血漿膠體滲透壓降低：如血清白蛋白降低，見于腎病綜合征等 ⑤淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或靜脈栓塞等,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。ngzhu224。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。n chu225。,第七節(jié) 水腫(shuǐzhǒng),三、常見護(hù)理(h249。tǐ)交換受損 3. 低效性呼吸型態(tài) 4. 焦慮∕恐懼,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。,三、常見護(hù)理(h249。i)血癥 急驟而危重，抽出的靜脈血呈深棕色，靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C可使青紫消退 4. 硫化血紅蛋白血癥 持續(xù)時(shí)間長，血呈藍(lán)褐色,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。ng d224。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,3. 高鐵血紅蛋白(xu232。nɡ ɡū) 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十九頁，共一百二十五頁。)按摩或加溫后發(fā)紺不消失 2. 周圍性發(fā)紺 常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖。發(fā)紺部位皮膚溫暖，局部(j,二、評(píng)估(p237。nɡ ji224。nsh237。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（二）血液中存在異常血紅蛋白衍化物 1. 高鐵血紅蛋白血癥 常見于伯氨喹、磺胺類、亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺等中毒。包括：淤血性周圍性發(fā)紺、缺血性周圍性發(fā)紺 3. 混合性發(fā)紺 為中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時(shí)存在，常見于心力衰竭,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。ngyīn)及發(fā)生機(jī)制,（一）血液中還原血紅蛋白增多 1. 中心性發(fā)紺 由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起(yǐnqǐ)的發(fā)紺。ng)評(píng)估 第六節(jié) 發(fā)紺,第五十六頁，共一百二十五頁。當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30g／L或硫化血紅蛋白達(dá)5g／L時(shí)，皮膚、黏膜也可呈青紫色,第四章 常見癥狀(zh232。)的還原血紅蛋白絕對(duì)量超過50g／L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。)中血紅蛋白氧合不全，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液(xu232。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,發(fā)紺：是由于血液(xu232。n)護(hù)理診斷∕問題,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。n),三、常見(ch225。ng)評(píng)估 第五節(jié) 呼吸困難,第五十四頁，共一百二十五頁。ng)無耐力 3. 氣體交換受損 4. 恐懼,第四章 常見癥狀(zh232。lǐ)診斷∕問題,1. 低效性呼吸型態(tài) 2. 活動(dòng)(hu243。nɡ ɡū) 第五節(jié) 呼吸困難,第五十三頁，共一百二十五頁。ng)而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸） 4. 血源性呼吸困難 多表現(xiàn)為呼吸淺而快 5. 神經(jīng)精神性呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常。,二、評(píng)估(p237。ngzhu224。)取半坐位或端坐體位呼吸。其特點(diǎn)為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解；臥位時(shí)明顯，坐位或立位時(shí)減輕；重者被迫(b232。n chu225。nɡ ɡū) 第五節(jié) 呼吸困難,第五十一頁，共一百二十五頁。ng)而引起，如重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸等。n chu225。nɡ ɡū) 第五節(jié) 呼吸困難,第五十頁，共一百二十五頁。)性呼吸困難：因肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄所致，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性喘息型支氣管炎等。,二、評(píng)估(p237。嚴(yán)重者吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。i l236。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,1. 肺源性呼吸困難 （1）吸氣性呼吸困難：因喉、氣管、大支氣管的狹窄或阻塞所致，如喉炎、喉水腫、氣管內(nèi)異物等。n)癥狀評(píng)估 第五節(jié) 呼吸困難,第四十八頁，共一百二十五頁。)血液中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞而引起，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒；或因嗎啡、巴比妥類等藥物中毒抑制呼吸中樞而引起 （四）血液病 多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致 （五）神經(jīng)精神因素 由于呼吸中樞受顱內(nèi)高壓和供血減少的刺激而引起，也可因精神、心理因素而引起,第四章 常見(ch225。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（三）中毒 由于(y243。nɡ ji224。ngyīn)及發(fā)生機(jī)制,（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病 主要由各種原因所致(suǒ zh236。n)癥狀評(píng)估 第五節(jié) 呼吸困難,第四十六頁，共一百二十五頁。常見于： 1. 呼吸道阻塞 2. 肺部疾病 3. 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 4. 神經(jīng)肌肉疾病 5. 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙,第四章 常見(ch225。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（一）呼吸系統(tǒng)(hū xī x236。ngzhu224。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,呼吸困難：是指病人主觀上感覺空氣(kōngq236。lǐ)診斷∕問題,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。n n225。ng)評(píng)估 第四節(jié) 咯血,第四十三頁，共一百二十五頁。lǐ)診斷∕問題,1. 有窒息的危險(xiǎn) 2. 體液不足 3. 恐懼∕焦慮(jiāolǜ) 4. 潛在并發(fā)癥：休克,第四章 常見癥狀(zh232。n)癥狀評(píng)估 第四節(jié) 咯血,第四十二頁，共一百二十五頁。)、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴肺部干、濕啰音 ④失血性休克：大咯血后脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等,第四章 常見(ch225。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。ngzhu224。xī)：為咯血直接致死的原因。,二、評(píng)估(p237。ngzhu224。)的咯血多為鮮紅色；二尖瓣狹窄、肺梗死所致(suǒ zh236。n chu225。nɡ ɡū) 第四節(jié) 咯血,第三十九頁，共一百二十五頁。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,1. 年齡特點(diǎn) 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等；40歲以上有長期吸煙史者，應(yīng)警惕支氣管肺癌 2. 咯血量 每日咯血量在100ml以內(nèi)(yǐ n232。nɡ ɡū) 第四節(jié) 咯血,第三十八頁，共一百二十五頁。其中(q237。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,一、病因及發(fā)生機(jī)制,第四章 常見癥狀評(píng)估 第四節(jié) 咯血,第三十七頁，共一百二十五頁。,第四節(jié) 咯血(kǎ xiě),三、常見護(hù)理診斷(zhěndu224。n)型態(tài)紊亂 3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4. 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。n)∕問題,1. 清理呼吸道無效 2. 睡眠(shu236。nɡ ɡū) 第三節(jié) 咳嗽與咳痰,第三十五頁，共一百二十五頁。痰量少者僅數(shù)毫升，痰量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升如支氣管擴(kuò)張癥。 ɡuǎn y225。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。)衰弱者；金屬音調(diào)咳嗽常因縱膈腫瘤、主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致,第四章 常見癥狀評(píng)估(p237。nɡ)特點(diǎn)）,3.咳嗽的音色 咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹所致；咳嗽聲音低微或無力見于聲帶麻痹或極度(j237。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。nɡ ji224。慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫所致的咳嗽常于清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇。后者常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張(ku242。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。ngzhu224。ngyīn)及發(fā)