【正文】 內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示 ? 停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時醫(yī)囑：為24小時以內(nèi)的醫(yī)囑? 臨時醫(yī)囑單：? 處理醫(yī)囑者在核對者處簽名，誰執(zhí)行臨時醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時間 ? 臨時醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時間? 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 ? 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規(guī)簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規(guī)范要求：? 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應(yīng)寫如A01； ? 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫(yī)囑后應(yīng)及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時在臨時醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽看的時間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執(zhí)行后及時在臨時醫(yī)囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護(hù)理記錄單? 護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據(jù)。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名 長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上者。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。,巡回護(hù)土將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護(hù)士共同交接患者,雙方簽字。3.“備注”欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題及處理情況,需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。(7)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫,不得用打“V表示。(5)清點(diǎn)時,如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符合時,護(hù)土應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,應(yīng)報(bào)告上級醫(yī)師處理。(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。同時將包外標(biāo)識留存,粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。2．物品的清點(diǎn)要求與記錄:(1)手術(shù)開始前,器械護(hù)土和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。器械護(hù)土和巡回護(hù)土簽名。一、內(nèi)容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。、死亡時間 10按時間先后,于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況 。次晨7時用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。管路正常者以“V”表示。出現(xiàn)異常情況者(如壓瘡病歷書寫規(guī)范出血點(diǎn)、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。單位為升/分(L/min),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填人數(shù)值,并記錄吸氧方式,如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等,不需填寫數(shù)值單位。記錄時間采用24小時制,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3．不同?？频淖o(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì),以簡化、實(shí)用為原則。適用于所有病重病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。,可在第一項(xiàng)和最后一項(xiàng)醫(yī)屬的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間,并簽全名,中間的各項(xiàng)醫(yī)囑的日期、時間、護(hù)士簽名均可用“””代替。,護(hù)土不執(zhí)行口頭醫(yī),若因搶教危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)屬時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容,在得到醫(yī)生認(rèn)可后方可執(zhí)行,搶救結(jié)東后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑(不得超過6小時)。,表示以前醫(yī)屬全部停止。另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄內(nèi)注明當(dāng)時重整醫(yī)屬的日期和時間。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)僅在12小時內(nèi)有效,過期尚未執(zhí)行則失效。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格在指定日時間內(nèi)執(zhí)行。(PRN醫(yī)囑)應(yīng)寫在長期醫(yī)欄內(nèi),執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間。2．靜脈輸入多種藥物時,應(yīng)合理分步開出醫(yī)囑,護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。三、書寫要求、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。:包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)土簽名、頁碼等。⑨靜脈點(diǎn)滴用藥。①常用口服藥。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。②護(hù)理級別。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽名,不歸人病歷。:包括醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)屬內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。第二節(jié)醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)屬單。:可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。,陽性用紅筆寫“+”表示。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。大便失禁,人造肛門用“*”表示?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次。尿失禁和留置尿管用“*”表示。出量18h:1500 ,填人相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時者按實(shí)際時數(shù)記錄,記錄方式為小時數(shù):入量。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注。(四)特殊項(xiàng)目欄: (mmhg)用數(shù)字表示。如每日記錄呼吸兩次以上,應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi),上下交錯記錄,第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點(diǎn)“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍(lán)點(diǎn)“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍(lán)圈”O(jiān)”表示,腋下溫度以藍(lán)又“x”表示。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。新人院和手術(shù)后病人每日測體溫四次,連測三天。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)人入時間,格式為“轉(zhuǎn)入一時x分”。如在14天內(nèi)又行第二次手術(shù),則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母,第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫,自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。(二)一般項(xiàng)目欄: :住院日期每頁第一日及跨第一日需填寫年月日(如20100503)其余六日只填日。:包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、頁碼(住院周數(shù))等。、脈搏繪制欄:包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。第一節(jié)體溫單填寫、繪制要求體溫單為表格式,主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況,以護(hù)士填寫為主。護(hù)理文書均可以采用表格式。各項(xiàng)護(hù)理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”,書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合,相互統(tǒng)一,避免重復(fù)和矛盾。是病歷的重要組成部分。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要責(zé)令整改，并進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，落實(shí)整改。加大對重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人員的管理、檢查力度，切實(shí)將活動的各項(xiàng)要求落實(shí)到位。（二）認(rèn)真貫徹落實(shí)，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)各科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，真抓實(shí)干。開展“醫(yī)療護(hù)理文書書寫比賽”活動，是我院堅(jiān)持以人為本、貫徹科學(xué)發(fā)展觀、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的一項(xiàng)重要舉措?；顒硬襟E 2010年9月15號有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部講解《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010）年版》 2010年9月16日至2010年10月15日，組織實(shí)施階段。，就病例書寫結(jié)構(gòu)是否完整、病人信息是否準(zhǔn)確、診斷依據(jù)是否充分、?？茩z查和實(shí)驗(yàn)室檢查是否完善、診療計(jì)劃是否對該病的認(rèn)識和用藥方面有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析、病程記錄是否準(zhǔn)確及時、對病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸是否有詳實(shí)的記錄及治療用藥分析、臨床用藥及檢查是否合理、會診記錄是否完整、疑難病例和死亡病例討論記錄是否完整等諸多方面進(jìn)行了認(rèn)真、仔細(xì)的審查和評比。活動范圍 病房醫(yī)療護(hù)理人員 活動主題持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，提高護(hù)理水平，保障醫(yī)療安全。第一篇：關(guān)于醫(yī)療護(hù)理文書書寫比賽的實(shí)施方案平邑縣精神病醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療護(hù)理文書書寫比賽的實(shí)施方案為促進(jìn)我院進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]44號）、《2010年全省衛(wèi)生工作要點(diǎn)》等有關(guān)文件精神，為全面貫徹衛(wèi)生局下發(fā)的平邑縣2010醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動實(shí)施方案，結(jié)合我院實(shí)際特制定本方案。指導(dǎo)思想為了引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員重視病歷書寫質(zhì)量、加強(qiáng)病歷書寫技能，也為了促進(jìn)本院職工的安全意識和責(zé)任心，從而夯實(shí)基本功，減少醫(yī)療隱患的發(fā)生，通過提高書寫技能，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系，創(chuàng)建和諧醫(yī)院?；顒觾?nèi)容和工作要求《病歷書寫基本規(guī)范》和《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010）年版》，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。，就護(hù)理交班內(nèi)容是否規(guī)范、完整，病人病情變化記錄是否屬實(shí)等內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)的審查和評比。內(nèi)容要求是有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部抽查出曾在本院住院的病人的病歷，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病史進(jìn)行現(xiàn)場書寫。2010年10月上旬舉行考試 20