【正文】 于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì)，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒有完成年度工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%。高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估（一）監(jiān)督與考核次數(shù)縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作。（三）技術(shù)保障依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫，每季度按時(shí)錄入電腦。每季度對(duì)轄區(qū)開展一次高血壓，糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識(shí)。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記，建檔工作。落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。高血壓家族史（一、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長(zhǎng)期膳食高鹽；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo)。（4）建立首診測(cè)血壓制度對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍全鎮(zhèn)19個(gè)行政村，17個(gè)村衛(wèi)生室。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。慢性病管理工作計(jì)劃10根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。六、督導(dǎo)和考核我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。五、評(píng)估過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。二、建檔工作目標(biāo)建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。慢性病管理工作計(jì)劃9隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。七、督導(dǎo)和考核我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。六、評(píng)估過程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)。高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄?，?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃。慢性病管理工作計(jì)劃8隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)?；颊吖芾恚焊哐獕汉吞悄虿』颊叩怯浗n率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。(二)糖尿病工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%；高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)；居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。慢性病管理工作計(jì)劃7為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。建立2型糖尿病患者登記冊(cè)，實(shí)行分類管理，并上報(bào)、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作計(jì)劃）建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。二、65歲以上老年人健康管理摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。通過建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：一、居民健康檔案管理摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。：，定期進(jìn)行慢病自我管理知識(shí)講座。，說出每個(gè)人自己在對(duì)抗慢病期間的心得體會(huì)，提高慢病患者的自我管理，提高對(duì)慢病得認(rèn)識(shí)和健康