【正文】 為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。社區(qū)慢病管理工作計劃：社區(qū)衛(wèi)生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡。對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。五、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾。簽約服務率=簽約服務人數(shù)/管理人數(shù)100％。管理人群血糖控制情況。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。擴展資料：慢性病管理工作計劃慢性病管理工作計劃為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。%。管理人群血壓控制情況。項目執(zhí)行期末,具體考核指標為：高血壓患者管理率要達到50％；高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100％。利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。(二)項目內(nèi)容高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。一、工作目標建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。(一)高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；高危人群的干預有記錄及效果評價；35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；居民高血壓防治知識知曉率達60%。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。四、考核依據(jù)：由上級制定的工作考核為標準。（三）整合資源，部門配合。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。平時注重數(shù)據(jù)維護，做好死亡補發(fā)病及查重工作。四、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進行業(yè)務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。平時注重數(shù)據(jù)維護，做好死亡補發(fā)病及查重工作。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫(yī)生負責收集相關內(nèi)容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發(fā)出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當增加人員，由醫(yī)院負責組織成立。通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。社區(qū)衛(wèi)生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。慢性病管理工作計劃9隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。六、督導和考核我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素。五、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的`要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。五、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的`病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。當患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。二、建檔工作目標建立居民健康檔案，服務人口基線調(diào)查率達到40%；建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。五、健康教育針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。（三）技術保障依據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項目相關單位嚴格執(zhí)行。（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能