【正文】 生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作計劃。重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。慢性病管理工作計劃5隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數(shù)百萬的生命。二、建檔工作目標(biāo)建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。慢性病管理工作計劃4隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。方法：自查（計劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談。三、工作要求每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔及時按照上級要求認(rèn)真制定下一年度工作計劃，并報新津縣疾控中心。活動內(nèi)容以高血壓、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等為主，活動以醫(yī)院專業(yè)人員就活動內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院落實一名技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生，負(fù)責(zé)對小組的工作指導(dǎo)。成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發(fā)出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當(dāng)增加人員，由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立。通過健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，促進(jìn)群眾建立有效的健康生活方式，預(yù)防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日擴(kuò)展閱讀：20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計劃和實施方案慢性病管理工作計劃3根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，20xx年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動，結(jié)合我鎮(zhèn)實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。各中心要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強(qiáng)對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進(jìn)。各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。各中心要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進(jìn)。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）。20xx年各季度核心知識點（小組長和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識。四、工作安排（一）20xx年3月參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。（克區(qū)共計56個社區(qū)）在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。（共覆蓋17個社區(qū)、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個）。（每小組活動人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）。三、工作要求20xx年內(nèi)完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個）。要創(chuàng)新活動形式，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。在20xx年底已建成的一個小組基礎(chǔ)上，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在社區(qū)中建立十個以上慢性病自我管理小組。）出生、死亡卡片內(nèi)容填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求：要求報告率達(dá)100%，報告及時率≥95%。對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時做好隨訪并錄入。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。慢性病監(jiān)測考核要求：對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核，要求合格率≥90%。對20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險因素調(diào)查，填寫調(diào)查表，要求調(diào)查率100%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據(jù)危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規(guī)范管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。六、督導(dǎo)和考核我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。五、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓。在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。三、基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。二、實施方案建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。同時每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，并每月開展自查，責(zé)任落實到人。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。正文：慢性病管理工作計劃慢性病管理工作計劃慢性病管理工作計劃1隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。以我院為核心，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。慢性病病例實行網(wǎng)絡(luò)直報，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時，審核未通過的個案及時調(diào)查核對。對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例，及時做好初訪并錄入。掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料，每月收集整理并實行網(wǎng)絡(luò)直報，對審核未通過的個案及時調(diào)查核對。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)，應(yīng)有隨訪記錄。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者報告卡》。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療、隨訪。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報告卡》。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發(fā)放給基層人群。設(shè)立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。社區(qū)慢性病管理考核要求：利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。對篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù)，干預(yù)率≥60%。對篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%。對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%，每季開展隨訪一次。積極開通短信提醒平臺，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預(yù)，入戶管理率≥90％。及時收集、整理社區(qū)慢病管理季報表，于每季度次月5號上報疾控中心，報表內(nèi)容真實準(zhǔn)確。平時注重數(shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。慢性病發(fā)病報卡填寫完整，字跡清晰可認(rèn)。根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報調(diào)查和成人行為危險因素調(diào)查，各監(jiān)測點應(yīng)配合完成資料收集，質(zhì)量符合要求。（有接生資格的醫(yī)療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片，網(wǎng)上錄