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慢性病管理工作計(jì)劃及擴(kuò)展資料(專業(yè)版)

2024-10-28 19:13上一頁面

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【正文】 對戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教,普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。高血壓患者每3月隨訪一次,糖尿病患者每季度隨訪一次,隨訪工作必須落到實(shí)處。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。效果評估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范;每年至少進(jìn)行1次綜合評價(jià);對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練;發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí),給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。(二)職責(zé)與任務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào),防保所為項(xiàng)目管理單位,具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn),并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等,指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。(2)對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等給予健康指導(dǎo)。各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù),對達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。四、2型糖尿病患者健康管理摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。每個(gè)小組設(shè)立組長1名,要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻(xiàn)精神。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識(shí)第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識(shí)各中心開展上、下半年工作評估舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)組織評估調(diào)查開展總結(jié)(內(nèi)容包括:具體做法,取得成效,存在問題和不足,下一步工作建議等。二、工作內(nèi)容(一)新建小組,持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作尚未成立自我管理小組的有些中心,今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。對醫(yī)院監(jiān)測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進(jìn)行登記,社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù),登記率100%,每季開展隨訪一次。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,至少半年隨訪管理一次,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓、血糖。掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料,每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),對審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓。慢性病監(jiān)測考核要求:對本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,及時(shí)做好初訪并錄入。(每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者,年齡3575歲)。各中心要制定具體的工作計(jì)劃,加大宣傳力度,為健康自我管理小組營造良好的氛圍。三、工作要求每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記;活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料,組員個(gè)人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔及時(shí)按照上級要求認(rèn)真制定下一年度工作計(jì)劃,并報(bào)新津縣疾控中心。重心則在基層,慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。通過建檔,掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上;門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上,納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃。根據(jù)基層人群的健康需求,廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍全鎮(zhèn)19個(gè)行政村,17個(gè)村衛(wèi)生室。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行,我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)。(二)監(jiān)督與考核內(nèi)容監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等。每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合,內(nèi)容包括血壓、體重,一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)能力檢查,并進(jìn)行健康評價(jià)和健康指導(dǎo)。%。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,進(jìn)行臨床評估,實(shí)行分級管理和隨訪。正確對患者進(jìn)行體格檢查,并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),慢性病患者管理率達(dá)90%以上,控制率達(dá)60%以上。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。以我院為核心,村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出:利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強(qiáng)自我檢查。按照慢性病防治要求,及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表,按時(shí)上報(bào)。(二)具體措施有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù):對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。羅家洼衛(wèi)生院20xx年xx月xx日慢性病管理工作計(jì)劃15隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。五、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。二、建檔工作目標(biāo)建立我鎮(zhèn)居民健康檔案,我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%;建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。四、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)人們的健康需求,在我鄉(xiāng)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險(xiǎn)因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度。四、重性精神病管理、督導(dǎo)對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。(三)獎(jiǎng)懲措施對于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì),及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi);對于沒有完成年度工作指標(biāo)的,在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi),并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。每季度對轄區(qū)開展一次高血壓,糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,提高居民的健康意識(shí)。(4)建立首診測血壓制度對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測量血壓。在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。六、評估過程評估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo)對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,對死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,對35歲以上首診病人測血壓、對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。三、高血壓病患者健康管理(共青團(tuán)工作計(jì)劃)建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。:,定期進(jìn)行慢病自我管理知識(shí)講座。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),指派專人管理,成立慢病組等多種方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日擴(kuò)展閱讀:20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計(jì)劃和實(shí)施方案慢性病管理工作計(jì)劃3根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求,20xx年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動(dòng),結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求,特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。全人群出生、死亡監(jiān)測考核要求:要求報(bào)告率達(dá)100%,報(bào)告及時(shí)率≥95%。實(shí)施35歲以上首診測血壓制度,要求首診測壓率≥95%。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。以我院為核心,鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。社區(qū)慢性病管理考核要求:利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識(shí),通過健康教育,使居民血壓知曉率≥70%。根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測方案要求,每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查,各監(jiān)測點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集,質(zhì)量符合要求。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。因此,慢性病的防治顯得尤
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