【正文】 入及時，內(nèi)容填寫完整準確。慢性病管理工作計劃2一、工作目標加大力度推進慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。二、工作內(nèi)容（一）新建小組，持續(xù)推進已建成小組工作尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。（二）培育健康促進志愿者以小組組長、指導(dǎo)醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)100%。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。（二）20xx年312月各中心制定本中心年度工作計劃。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識第三季度適量運動相關(guān)知識第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識各中心開展上、下半年工作評估舉辦經(jīng)驗交流會組織評估調(diào)查開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。五、總體要求（一）統(tǒng)一認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。（二）加大投入，形成氛圍。（三）整合資源，部門配合。（四）明確重點，加強管理。并做好小組活動記錄簿的記錄。一、工作目標以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。二、工作安排選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。每個小組設(shè)立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。開展患者自我管理小組活動每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。每次活動前由組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理逐步得到實施，活動結(jié)束后對組員進行健康狀況及自信心測評。四、考核依據(jù)：由上級制定的工作考核為標準。內(nèi)容：年度工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對比）等。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。特制定今年慢性病管理計劃如下：一、工作目標完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、控制各種危險因素，提高人群的健康意識。三、高血壓、糖尿病工作目標新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的防治的39。走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。一:工作目標：，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。（高血壓6次，糖尿病6次）。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。：，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.慢性病管理工作計劃6為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的39。為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項認真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。四、2型糖尿病患者健康管理摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。一、工作目標扎實展開慢性病綜合防控工作。(一)高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；居民高血壓防治知識知曉率達60%。二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。社區(qū)慢病管理工作計劃：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。一、工作目標建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。三、實施計劃建立慢病工作制度。高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。五、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。（二）20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60％。(二)項目內(nèi)容高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導(dǎo)。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。（5）高血壓高危人群的管理高危人群（收縮壓介于120139mmhg或舒張壓介于8089mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。2型糖尿病患者管理根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行