【正文】 入及時，內容填寫完整準確。慢性病管理工作計劃2一、工作目標加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業(yè)機構指導的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。二、工作內容（一）新建小組，持續(xù)推進已建成小組工作尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現(xiàn)“0的突破”。（二）培育健康促進志愿者以小組組長、指導醫(yī)生為主，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)100%。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。（二）20xx年312月各中心制定本中心年度工作計劃。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識各中心開展上、下半年工作評估舉辦經驗交流會組織評估調查開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。五、總體要求（一）統(tǒng)一認識，加強領導。（二）加大投入，形成氛圍。（三）整合資源，部門配合。（四）明確重點，加強管理。并做好小組活動記錄簿的記錄。一、工作目標以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內建立社區(qū)自我管理小組。二、工作安排選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。每個小組設立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。開展患者自我管理小組活動每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。每次活動前由組長張貼本次活動內容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結合醫(yī)務人員服務，使自我管理逐步得到實施，活動結束后對組員進行健康狀況及自信心測評。四、考核依據(jù)：由上級制定的工作考核為標準。內容：年度工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓前、培訓后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對比）等。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。特制定今年慢性病管理計劃如下：一、工作目標完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、控制各種危險因素，提高人群的健康意識。三、高血壓、糖尿病工作目標新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；對高危人群的干預有記錄及效果評價。因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的防治的39。走“防治結合，預防為主”的道路。一:工作目標：，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。（高血壓6次，糖尿病6次）。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。：，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.慢性病管理工作計劃6為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的39。為轄區(qū)內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。四、2型糖尿病患者健康管理摸清和掌握轄區(qū)內2型糖尿病患者的基數(shù)。對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。一、工作目標扎實展開慢性病綜合防控工作。(一)高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；高危人群的干預有記錄及效果評價；35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；居民高血壓防治知識知曉率達60%。二、主要內容和工作任務高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。社區(qū)慢病管理工作計劃：社區(qū)衛(wèi)生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡。按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。社區(qū)衛(wèi)生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。社區(qū)衛(wèi)生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。一、工作目標建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。三、實施計劃建立慢病工作制度。高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數(shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務培訓。高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。五、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。四、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。各村衛(wèi)生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理系統(tǒng)，結合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案。（二）20xx年度，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60％。(二)項目內容高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者管理服務規(guī)范》，對全鎮(zhèn)內35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。（5）高血壓高危人群的管理高危人群（收縮壓介于120139mmhg或舒張壓介于8089mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。2型糖尿病患者管理根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行