【正文】 藥品按批號順序以近期先發(fā)的原則使用，近效期的藥品擺放于易于先用的位置。病房小藥柜的藥品應定位存放，內(nèi)服藥和外用藥分區(qū)存放，外用藥有醒目標識，需冷藏的藥品放置在冰箱冷藏柜。小藥柜藥品由護士長委派專人負責藥品基數(shù)的請領、消耗藥品的補充和藥品的儲存養(yǎng)護工作。病房小藥柜管理制度病房小藥柜配備少量常用和急用的治療藥品，藥品基數(shù)由臨床科室根據(jù)醫(yī)療需要由科室負責人提出清單，由護理部確定。1需要冷藏的藥品(如白蛋白、胰島素等)應放置在冰箱內(nèi)，需要避光的藥品應避光保存，以免影響藥效。保持藥柜的整潔、干燥。毒、麻、限劇藥品應專柜放置，加鎖管理，按醫(yī)囑用藥，并由醫(yī)生及時開出專用處方，保留針劑空安瓿，領藥時交于藥師查對，麻醉藥抽屜鑰匙各班護士要隨身攜帶。各病區(qū)由值班護士集中領藥。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，做到“四定”：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理（護士長每周查對一次并簽名），保證隨時急用。使用藥品必須根據(jù)醫(yī)囑，嚴格查對制度，如發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期、標簽模糊，不得使用并報藥房處理。病區(qū)備用的藥品應根據(jù)種類、性質(zhì)分別放置。由巡回護士將登記本帶回手術室，統(tǒng)一保管。手術醫(yī)生洗手前再次與巡回護士、麻醉醫(yī)生三方共同核對無誤后并在交接記錄單上簽字確認。運送病人的擔架車、滑輪床、要設專人定期檢查維護，每次使用之前都要檢查其性能及安全性，以確保病人運送途中的安全；在運送途中各管道要妥善固定在醒目位置，以便能隨時觀察處理。如是危重手術病人，術后回病房時需要病區(qū)護士協(xié)助時，病區(qū)接到手術室電話通知后，由有關護士備好氧氣袋等必要物品。執(zhí)行手術患者的訪視制度，術前一日由該手術的麻醉師根據(jù)手術通知單認真填寫術前訪視單，攜帶該訪視單到病房對患者進行訪視并讓患者簽字。醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。護士應熟練掌握運用各種技術操作技能，給患者減輕由操作帶來的各種不適。操作前使患者了解該項操作的程序與注意事項，擺放各種特殊手術及麻醉體位時，手術前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。各項治療護理操作前告知制度嚴格遵照醫(yī)囑落實各項治療護理操作，向患者講解該項操作的目的、必要性。（4）輸液觀察區(qū)域或病區(qū)要配備完善的搶救處理設備及具備一定的搶救條件，輸液病人如果發(fā)生輸液反應或藥物反應，巡視護士要及時冷靜處理。常規(guī)輸液滴速控制在40—60滴/分；特殊藥物嚴格按照說明書或遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速；兒科病人嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。（2）對輸液病人的巡視，首次使用易引起藥物反應的病人、特殊用藥的病人和液體量小的病人每1530分鐘巡視一次，病情穩(wěn)定病人可30分—1小時巡視一次，及時發(fā)現(xiàn)病人在輸液過程中出現(xiàn)的病情變化和異常情況，避免液體輸完后病人恐慌或氣體進入靜脈。（1）對于輸液病人，無論門診還是病區(qū)，均需按照病人數(shù)量合理配置巡視護士，做到分工明確，職責清楚。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。分級護理巡視制度住院病人按護理級別進行巡視，觀察患者病情變化。當病人出院時，醫(yī)護人員才能將病人佩帶的腕帶標識除去。除特殊情況外，對標識信息無法辨別或標識丟失的病人不能進行任何處理，必須首先確定病人身份并更換腕帶標識。腕帶標識上應標明：病人姓名、病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等，以保證對病人身份進行準確快速識別。轉運后應向接診人員詳細交接班。負責轉運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。危重病人（手術病人）轉運前，根據(jù)病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。護士長有權決定轉運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。一般病人轉運須有護士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。轉出科室由責任護士填寫轉科病人交接單，值班護士要停止一切治療，結清賬目，如危重病人由轉出科室專人攜帶相關資料護送至轉入科室，并與轉入科室醫(yī)生及護士做好嚴格交接。(三)轉科凡診斷明確不屬于本科范圍的病人，經(jīng)會診后，如同意轉科，應在轉入病區(qū)安排好床位后，方可轉科。做好病床單位的終末消毒。出院前征求患者意見，填寫“滿意度調(diào)查表”，主動提供科室健康咨詢熱線。責任護士根據(jù)病情行出院指導。值班護士根據(jù)醫(yī)囑及時注銷一切治療單，結清費用，整理病歷。(二)出院l、管床醫(yī)生開出院醫(yī)囑，護士通知患者出院。住院患者遵守病房作息時間，未經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負責。患者入院、出院、轉科制度(一)入院住院患者持住院證，辦理住院手續(xù)，急診患者有醫(yī)護人員送入病房。不論是科內(nèi)會診還是科間會診，會診提出的護理措施必須體現(xiàn)在護理會診單和護理記錄單中，護理會診單放入病歷中。會診時，按照護理程序?qū)颊咦鋈嬖敿毜脑u估并對己實施的護理措施加以評價，對需要解決的護理問題用科學的護理理論給予合理解釋和指導。一般會診在12 小時內(nèi)完成，不過夜；急診會診隨叫隨到（夜間會診首診由值班護士長負責）, 并填寫好護理會診單。會診時需電話通知被邀方，說明所在科室病人情況及需要解決的護理問題，并寫出書面申請（護理會診單）。科室每季度討論一次 護理部每半年討論一次。在疑難病例護理討論過程中,可邀請經(jīng)管醫(yī)師參與討論。對病情需要特級護理的搶救病員,護士長應組織全病區(qū)的護理人員進行討論,分析病情,配合治療,擬定護理計劃,落實護理人員,必要時成立特護小組進行護理。遵照執(zhí)行主管衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。具有夜班崗位需要的專業(yè)技術能力，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力；具有病情觀察與應急處理能力；具有規(guī)范、準確、及時、客觀書寫護理文書的能力。夜班護士準入制度執(zhí)業(yè)護士。定期接受手術室相關知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。手術室專業(yè)護士準入條件手術室專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術任職資格和5年以上手術室工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。定期接受急救知識、技能再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。急診專業(yè)護士準入條件急診專業(yè)護士長必須具備中級以上專業(yè)技術任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗，具備一定的管理能力。護理人員必須持護士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護理能力，方可獨立從事臨床護理工作，護理部有登記。八、手術護理質(zhì)量指標5手術患者、手術部位及術式差錯發(fā)生例數(shù)（例）所有進入手術室的患者單位時間內(nèi)的發(fā)生手術患者、手術部位及術式差錯的總例數(shù)第三篇：護理臨床工作制度一、護理人員執(zhí)業(yè)準入制度二、疑難病例護理討論制度三、護理會診制度四、患者入院、出院、轉科制度五、患者安全轉運制度六、腕帶標識管理制度七、分級護理巡視制度八、各項治療護理操作前告知制度九、手術安全核查制度十、手術室患者交接制度十一、病區(qū)藥品管理制度十二、病房小藥柜管理制度十三、急救車（箱）管理制度十四、急救物品管理制度十五、物品、器械、設備管理制度 十六、一次性醫(yī)療用品使用管理制度十七、應用保護性約束管理制度十八、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度十九、醫(yī)用冰箱管理制度二〇一四年七月修訂護理人員執(zhí)業(yè)準入制度準入程序落實《護士條例》等有關法律規(guī)定，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為。5呼吸機相關肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）所有使用呼吸機的患者呼吸機相關肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）=使用呼吸機患者人中肺炎的總人數(shù)247?；颊吣虻啦骞芸側諗?shù)比率下降同時應考慮導管使用率、標本的送檢率、標本的合格率等感染率的重要影響因素綜合5血管導管相關血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）所有進行中心靜脈插管的患者血管導管相關血流感染發(fā)病率（‰）=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)247。所有ICU患者總人數(shù)比率上升口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔5人工氣道意外脫出率所有置入人工氣道的病人單位時間內(nèi)發(fā)生的人工氣道意外脫出率=發(fā)生人工氣道意外脫出總例次例數(shù)下降根據(jù)統(tǒng)計需要，“單位時間”可以為“月”、“季度”或者“”，以下同。所有使用呼吸機的患者總人數(shù)比率下降使用呼吸機患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動力學不穩(wěn)定如低血容量導致的低血壓、脊椎損傷等。同一單位時間急診護士急救技術考核總項目 比率下降考核標準：護士核心能力層級要求。同一單位時間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數(shù)比率上升4院前急救/急診院內(nèi)/外運送患者意外發(fā)生率（%）所有需要轉運的患者單位時間急診運送患者意外發(fā)生率（%）=單位時間急診轉運患者發(fā)生意外例次247。在同一單位時間所有急診就診的患者總人數(shù)比率下降評價標準：①預見性的發(fā)現(xiàn)問題，能快速準確的根據(jù)患者病情的危急程度做好恰當分流；②分科準確,及時分流病人。產(chǎn)婦分娩總數(shù)比率下降乳房脹痛需要醫(yī)療干預的為發(fā)生例數(shù)4陰道分娩尿潴留發(fā)生率所有產(chǎn)科住院的孕婦產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）=產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)247。陰道分娩活嬰數(shù)比率下降4使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的孕婦使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）=使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦數(shù)量247。 每月活嬰數(shù)比率下降新生兒鎖骨骨折發(fā)生率≤%（《中華婦產(chǎn)科學》曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率：足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)247。陰道分娩總數(shù) 比率下降出血量推薦稱重法、面積法、容積法3產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)247。產(chǎn)科住院的已生產(chǎn)的產(chǎn)婦總人數(shù)比率下降入院時初產(chǎn)婦宮口開大≤3cm，經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦送入產(chǎn)房后在1小時內(nèi)分娩者。骨科人工髖關節(jié)置換術后患者總人數(shù)比率下降3頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）所有頸椎損傷/手術后病人頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）= 頸椎損傷/手術后患者呼吸道梗阻的患者數(shù)量247。外科下肢牽引的患者總人數(shù)比率下降3下肢手術后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）所有外科下肢損傷的患者下肢手術后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）= 發(fā)現(xiàn)下肢手術的患者發(fā)生腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者數(shù)量247。 住院糖尿病患者總數(shù)比率上升內(nèi)容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標值、低血糖的預防及處理、胰島素注射及血糖監(jiān)測技巧、足部護理(2009糖尿病護理安全質(zhì)量目標)3護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）所有住院的糖尿病患者單位時間護士對血糖“危急值”報告處理不正確發(fā)生例數(shù)例數(shù)下降血糖 “危急值”；當護士接到報告時，應及時報告、密切觀察病情并做好記錄。住院注射胰島素的糖尿病患者總數(shù)比率下降正確注射胰島素指評估注射前的食物準備及注射部位等，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取相應的護理措施。住院糖尿病患者總數(shù)比率下降低血糖是指血漿血糖濃度≤70mg/dL()，伴有或不伴有癥狀。透析患者總數(shù)比率下降標準：自體內(nèi)瘺的感染發(fā)生率﹤1% ；人工血管的感染發(fā)生率﹤10%，隧道性有袖口的深靜脈置管至少需要維持時間是大于90天，其感染發(fā)生率 ﹤10%（3月內(nèi)），及＜50%（1年內(nèi)）。患者總人數(shù)比率上升評價標準：kt/v ≥ ；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）透析充份性達標例數(shù)只限于規(guī)律性透析患者的評價，例數(shù)應該逐月增多，例數(shù)增多說明透析效果及質(zhì)量的提升。營養(yǎng)不良不僅影響血液透析患者的生存質(zhì)量,也是并發(fā)癥和病死率增加的一個重要因素。NPCR≥(k/DOQI Nutrition 2000。2患者營養(yǎng)狀況合格率（%）所有長期維持性患者患者營養(yǎng)狀況合格率（%）= 患者營養(yǎng)狀況合格人數(shù)247。降壓藥的使用等。鐵劑的使用。包括: 維生素類?；颊哒_服藥掌握合格率（%）=患者正確服藥合格的總人數(shù)247。⑦適度的熱卡。②血鉀維持在: mmol/L；③沒有因鹽及水份攝入過多引發(fā)的高血壓發(fā)生；④血脂在 正常范圍內(nèi)；⑤蛋白攝入足夠。2患者飲食知識正確掌握合格率（%）所有長期維持性患者患者飲食知識正確掌握合格率（%）=患者飲食知識正確掌握合格的總人數(shù)247。完整的血壓評估包括透析前，透析中，透析后及透析間歇期的血壓監(jiān)測、透析間歇期水份增長、干體重及透析間歇期相關并發(fā)癥等。危險因素：經(jīng)鼻腔使用鼻塞、鼻導管、胃管等二、血液凈化護理質(zhì)量指標 評價指標名稱 對象選擇 計算公式 改善標準 備注2患者血壓控制合格率（%）所有長期維持性患者