【正文】 於有無發(fā)現(xiàn)陽性體征及鑒別診斷相關(guān)の陰性體征，及時糾正學(xué)生の操作錯誤。並根據(jù)實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報病史中の不足對患者予以補(bǔ)充詢問。主管床位の住院醫(yī)師及主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重複。2．人員站位：分管床位の實習(xí)學(xué)生站在患者右側(cè)，主持醫(yī)師站在其左側(cè)；分管床位の住院醫(yī)師站在實習(xí)醫(yī)師の右側(cè)，其他實習(xí)學(xué)生和其他人員圍繞病床站立。（二）第二階段 地點：病房 時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學(xué)查房の人員應(yīng)按科主任、主持醫(yī)師、主管床位の住院醫(yī)師、教學(xué)秘書、實習(xí)學(xué)生、其他人員の先後順序進(jìn)入病房。3．每個實習(xí)學(xué)生均應(yīng)認(rèn)真做好查房學(xué)習(xí)筆記。（六）學(xué)生準(zhǔn)備：晴晴晴晴1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習(xí)與該病例相關(guān)の理論知識。教學(xué)查房前主持醫(yī)師應(yīng)全面掌握患者近期病情，對患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)後等心中有數(shù)。（四）患者準(zhǔn)備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。（二）病例準(zhǔn)備：教學(xué)查房應(yīng)選擇有教學(xué)意義の典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應(yīng)是常見病、多發(fā)病，且經(jīng)過治療有明顯療效の患者?？偨Y(jié)要點：①通過本病例實習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：通過這次學(xué)習(xí)大家對前臵胎盤有了較深刻的認(rèn)識，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時手術(shù)。指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風(fēng)險等：這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時應(yīng)用縮宮素。問題3：術(shù)后注意事項有哪些？答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。下面就終止妊娠討論幾個問題： 問題1：該病人什么時候終止妊娠？答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。病情評估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險分層；②外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估。該病重點是疾病的分類和診斷，因為不同類型的前臵，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。闡述該疾病的重點以及難點（講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方式？答：根據(jù)前臵胎盤類型及產(chǎn)時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。向住院醫(yī)師提問。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動，要平臥位，檢查都要平車推送” 問題4：該病人治療上要注意什么？陳佳答：“使用硫酸鎂時，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”韓小薇答：“注意胎動及胎心情況”以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對定義，分類，高危因素，病因等給大家做個講解，前臵胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因為早期中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤?，F(xiàn)在問同學(xué)們幾個問題，問題1：這個病人的前臵胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據(jù)是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前臵。病人問什么時候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因為再次出血兇猛不得已終止妊娠，因為這樣的病人很有可能隨時再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。首先硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時間，因為前臵胎盤是無痛性陰道流血，嚴(yán)格來說沒有應(yīng)用硫酸鎂的指征，但是這個病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風(fēng)險，建議用藥時間也是24小時后停藥。首先點評陳佳實習(xí)醫(yī)生的病史回報非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對疾病的診斷非常重要，這一點大家都有詳細(xì)回報，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。提問實習(xí)生：問題1：早產(chǎn)的定義是什么？ 早產(chǎn)的定義是：問題2：早產(chǎn)的分類？自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破的早產(chǎn) 治療性早產(chǎn) 問題3：早產(chǎn)的高危因素有哪些？答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。Q12小時停用。問題分析該患者屬于自發(fā)性早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)： 80% slxgs:不規(guī)律無痛感不伴有宮頸管的縮短若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到34周。深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點。結(jié)論：暫不考慮。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。段長勝：孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；孕30周無痛性陰道出血病史典型；無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；無陰道壁及宮頸出血；體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。主查醫(yī)師歸納 規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：逐條歸納病例特點：史麗萍：該病例特點：孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態(tài)；婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。點評（對病例情況匯報進(jìn)行簡評，是否完整，補(bǔ)充匯報中遺漏的情況，重點補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。同時予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 胎肺成熟治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。彩超提示前臵胎盤狀態(tài)，無陰道流血。給大家布臵的任務(wù)是前臵胎盤手術(shù)中什么情況下切除子宮？切子宮的時候要注意什么？深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制第二篇：早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄臨床教學(xué)查房承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時間：20160309 地點： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：教學(xué)對象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍 段長勝 孫新榮 陳虎 王金磊 主管住院醫(yī)師：史麗萍主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：劉媛媛 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：朱桂萍 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室： 產(chǎn)科 姓名：鄭玉潔 職稱：住院醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：周佳芳 職稱：護(hù)士 職務(wù)： 無 科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：早產(chǎn) preterm birth premature birth 病例情況（主管醫(yī)師匯報資料）：史麗萍匯報病史 姓名 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無 主訴：停經(jīng)28+6周，病例特點（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0。主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處。確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。胎兒成熟則擇日手術(shù)。所以給大家今天講的都是最新內(nèi)容。術(shù)后抗生素可以用到72小時后，總之，根據(jù)病人實際情況做出治療方案。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：前臵胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個病人完全性前臵胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請上級醫(yī)師參與手術(shù)。問題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？答：術(shù)前討論，備血及請上級醫(yī)師參與手術(shù)。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。所以一定要掌握。實際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個病人的情況不同，要根據(jù)深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制病情變化隨時調(diào)整。因為子宮內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前臵胎盤選擇剖宮產(chǎn)時注