【正文】 ，問題1：這個病人的前臵胎盤類型是什么？依據是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口并跨過宮內口約42mm，胎盤完全性前臵。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達到內口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。向住院醫(yī)師提問。問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制式？答：根據前臵胎盤類型及產時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產，順產適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。闡述該疾病的重點以及難點（講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預防感染。病情評估：［①內科患者：根據具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關問題進行危險分層；②外科患者：對手術指征、手術時機、手術耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術風險進行評估。問題3：術后注意事項有哪些？答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產褥感染。介紹新進展（診斷或/和治療）：深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內容，只有在治療上將終止妊娠的時間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現在的觀點是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產兒結局好過待產至36周自然臨產者。待產過程中出現異常隨時手術?？偨Y要點：①通過本病例實習醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內容；②關于本病例還需要思考的內容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：通過這次學習大家對前臵胎盤有了較深刻的認識，要求掌握其概念，分類，臨床表現及治療，要求了解高危因素及預防，關于相深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制關資料建議參考《第八版婦產科學》及《中華婦產科學》。未行優(yōu)生五項、四維彩超、甲功三項、OGTT等檢查。門診擬“、先兆早產”收入院。入院診斷： 1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。予絕對臥床休息，嚴密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時剖宮產終止妊娠。）：目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請示上級醫(yī)師：硫酸鎂是否繼續(xù)使用？病人未做過糖尿病篩查，是否要做？病人問什么時候出院？ 體格檢查情況記錄：測Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。陳佳：該病人診斷：1）孕1產0妊娠30+1周ROA先兆早產 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據有：①已婚育齡女性，孕1產0,平素月經規(guī)則，因“停經30+1周，陰道少量流血1天入院。鑒別診斷：胎盤早剝：支持點：陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。主查老師提出問題：問題1：早產的分類，該病人屬于哪一類？問題2：先兆早產 threatened preterm labor和早產臨產pretermlabor的概念問題3：早產的治療原則問題4：使用地塞米松的劑量和時機？ 問題5：抑制宮縮的藥物 主管住院醫(yī)師生發(fā)言：針對實習學生的觀點及看法進行初步評價：同學們總結的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。 前列腺素合成酶抑制劑 回醫(yī)生辦向實習學生提問。上級醫(yī)師的補充病史，體格檢查及對實習醫(yī)師的問題解答都非常到位準確，關于你們的提問我將一一解答。闡述查房疾病相關內容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向實習學生提問。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷等）。問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補血治療，胎心檢查發(fā)現基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應，要病人自數胎動，發(fā)現異常立即上報醫(yī)師。因為子宮內膜受損或病變導致再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術促排卵藥物改變了體內性激素水平，使子宮內膜與胚胎發(fā)育不同步，導致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內口，膜狀胎盤大而薄擴展至宮頸內口，前臵胎盤選擇剖宮產時注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術前的彩超定位，術前備血，做好隨時搶救的準備，尤其考慮兇險性前臵胎盤更加要有上級醫(yī)師及搶救團隊參與，術中發(fā)現胎盤植入必要時切除子宮。所以一定要掌握。問題2：術前要做什么準備？答：術前討論，備血及請上級醫(yī)師參與手術。術后抗生素可以用到72小時后，總之，根據病人實際情況做出治療方案。胎兒成熟則擇日手術。主查醫(yī)師總結（主查醫(yī)師對此次查房進行總結，指出優(yōu)點和不足之處。（三）醫(yī)療文書：準備病曆及其他醫(yī)療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內容祥實，資料完整。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。二、教學查房流程（一）第一階段 地點：醫(yī)生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫(yī)師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意の事項，宣布查房開始。：主管床位の實習學生將病曆夾交給主持醫(yī)師，匯報病曆，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查晴晴晴晴（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。：⑴實習學生首先作相關體檢，特別是?？茩z查。，向患者致謝，離開病房。注重培養(yǎng)學生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力?？浦魅螌Υ舜谓虒W查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。，加強互動，結合“三基”進行啟發(fā)式教學，注意臨床思維の培養(yǎng)。（二）病例準備：教學查房應選擇有教學意義的典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發(fā)病，且經過治療有明顯療效的患者。教學查房前主持醫(yī)師應全面掌握患者近期病情，對患者的病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預后等心中有數。3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。2．人員站位：分管床位的實習學生站在患者右側，主持醫(yī)師站在其左側；分管床位的住院醫(yī)師站在實習醫(yī)師的右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。并根據實習醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報病史中的不足對患者予以補充詢問。，主持醫(yī)師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育，培養(yǎng)學生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。病情分析：緊密圍繞本次教學查房目的，結合病例特點，進行系統(tǒng)分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者癥狀和體征的發(fā)生機理，提供國內外最新動態(tài)。學生和各級醫(yī)師也可向主持醫(yī)師提出問題，由主持醫(yī)師給予解答。3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。第五篇：醫(yī)學院臨床教學查房規(guī)范醫(yī)學院臨床教學查房規(guī)范臨床教學查房是臨床教學的重要組成部分，是培養(yǎng)學生如何觀察診療病人，學習處理醫(yī)患關系，學會當一名合格醫(yī)生的重要教學活動，是培養(yǎng)實習生分析問題和解決問題能力的有效途徑之一。根據教學內容撰寫查房教案、制作相應的課件。臨床分析：結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃。二、查房準備：查房主持人：一般要求副高或以上職稱的教師擔任，具體人員由科室內統(tǒng)籌安排主持教學查房的教師應按照教學大綱要求及根據教研室（科室）安排計劃，事先做好準備，撰寫教學查房備課方案，準備多媒體課件。一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥。6．查房老師準備：預先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以及疾病相關知識。查房時各級醫(yī)師的站位及入出病房順序：病人右側從頭到腳的方向依次站位為：匯報病史的學生（1名）、病人的主管醫(yī)生、其他參與教學查房的學生（約59名）；病人左側從頭到腳的方向依次站位為：教學查房主持人、評估專家、護士長；病人床腳處站立的是隨同評估的學院及附屬醫(yī)院教學管理人員23名。要求：脫離病歷采取背誦的方式進行，語言流利，表達精練、重點突出，時間約3－5分鐘。查房主持人應引導學生掌握匯報病史的要領。向病人問候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語、對答和發(fā)應情況。查房主持人分析、講解：回到示教室或辦公室，圍繞教學查房的目的，針對本教學病例進行。要求：1）緊密圍繞本次教學查房的目的2）以問題為中心，結合“三基”進行啟發(fā)式教學，注意臨床思維的培養(yǎng)3）注意理論聯系實際，突出重點難點，條理清晰 4）結合病例，適當介紹學科新進展5）注意教學查房有別于小講課、見習帶教、病例討論6）注意調動實習學生主動參與教學查房，活躍教學氣氛，各級醫(yī)生的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱情。思考題可課后思考，也可當堂討論。3）根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求實習學生做好準備。臨床病歷討論實施以啟發(fā)討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。內容要系統(tǒng)充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。凡屬實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工作好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識?？梢匀炕蛘獨w入病歷內。三、臨床病例討論時應掌握的要領討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料一般采用鑒別法。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。特殊病征的發(fā)現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。科領導及年高醫(yī)生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，一方面要耐心聽取各級醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。每次教學查房時間不應少于二個小時。要求在該科室輪轉實習的學生必須參加統(tǒng)一安排的教學查房，無特殊原因不得缺席。匯報病歷：由分管床位的實習學生雙手將病歷交主查醫(yī)師并匯報病歷。匯報結束由分管床位的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次補充，避免重復。要求查體手法與順序準確規(guī)范，關心體貼患者，動作輕柔。提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行啟發(fā)式提問，先由實習學生問答，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補充更正。雙語教學：要求在學生匯報病歷、主查醫(yī)師指導問診、指導查體及病例病情討論分析中提倡雙語教學，幫助學生復習專業(yè)英語與句型語法的表達，提高臨床教學質量與教學水平。