【正文】 工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和實(shí)施細(xì)則、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度。第五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒所致感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。（四）對(duì)違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個(gè)人，醫(yī)院將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停止處方權(quán)。門診、急診抗菌藥物檢查考核要點(diǎn):患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定用藥等。（二）將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系。（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。（二）具體使用方法一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。藥事管理委員會(huì)要有計(jì)劃地對(duì)同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實(shí)施。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。一、分級(jí)原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。XXX醫(yī)院2018年7月31日第五篇：抗菌藥物分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理制度根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下稱指導(dǎo)原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）精神，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。七、%，%。藥劑科每季度編寫一期藥訊，公示全院各科室抗菌藥物使用情況。六、進(jìn)一步落實(shí)了我院《抗菌藥物處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)考核制度》。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。醫(yī)務(wù)部定期對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作。經(jīng)嚴(yán)格控制，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序次數(shù)未超過5次。因特殊感染患者治療需要而臨時(shí)使用醫(yī)院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物的，嚴(yán)格按臨時(shí)采購(gòu)程序進(jìn)行。責(zé)任狀經(jīng)院長(zhǎng)和科主任雙方簽字生效，并作為績(jī)效考核的重要依據(jù)。第四篇：抗菌藥物管理自查報(bào)告XXX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理自查報(bào)告根據(jù)黃石市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)的通知》和《省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》的通知”（黃衛(wèi)生計(jì)生辦通〔2018〕62 號(hào)）文件要求，我院進(jìn)行了全面的自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步落實(shí)了我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 等相關(guān)制度。十二、醫(yī)務(wù)人員違反抗菌藥物相關(guān)規(guī)定，侵害患者權(quán)益并造成嚴(yán)重后果的，除按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理外，所增加的醫(yī)藥費(fèi)由責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)。十一、臨床常見不合使用抗菌藥物有以下現(xiàn)象：指征不嚴(yán)；未按分級(jí)或分線使用；預(yù)防用藥不合理；藥物劑量、療程、給藥途徑不合理；聯(lián)合用藥不合理；調(diào)整用藥不及時(shí)、無記錄或記錄不全；不良反應(yīng)處理不及時(shí)或處理不當(dāng)；不參照藥敏用藥或能送檢而不送；無理由單張?zhí)幏匠^限量?？咕幬锸褂寐拭拷档?個(gè)百分點(diǎn)以50元為基數(shù)累計(jì)，予以當(dāng)事科室13倍的獎(jiǎng)勵(lì)；病原學(xué)檢測(cè)送檢每上升1個(gè)百分點(diǎn)以50元為基數(shù)累計(jì)，予以當(dāng)事科室13倍的獎(jiǎng)勵(lì)。八、根據(jù)各臨床科室Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例及病原學(xué)檢測(cè)送檢率指標(biāo)，預(yù)防使用抗菌藥物比例每升高1個(gè)百分點(diǎn)、病原學(xué)檢測(cè)送檢率每降低1個(gè)百分點(diǎn)，予以責(zé)任科室以50元為基數(shù)累計(jì)處罰。六、藥師不認(rèn)真審核處方，不對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方予以登記的，責(zé)任人按處方50元處罰，當(dāng)月累計(jì)超過10張，累計(jì)按處方抗菌藥物總額的10%予以處罰。五、門、急診患者使用抗菌藥物，經(jīng)治醫(yī)師在處方上不注明診斷或與門診病歷記載不符的，責(zé)任人按50元/每例次處罰。三、使用三線藥物、聯(lián)合三種抗菌藥物用藥及以上而沒有藥敏檢測(cè)報(bào)告，或未經(jīng)科主任批準(zhǔn)的，責(zé)任人按200500元/每例次處罰；科負(fù)責(zé)人在沒有藥敏監(jiān)測(cè)依據(jù)的情況下批準(zhǔn)使用三線藥物的，審批者也將給予相應(yīng)的處罰。一、越級(jí)使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物的處方的金額予以2倍處罰；經(jīng)查實(shí)醫(yī)師存有濫用抗菌藥物行為的，按該抗菌藥物的處方的金額予以510倍處罰。三、各部門要根據(jù)《2013年銅陵縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》中的責(zé)任分工，每月進(jìn)行一次檢查考核，并將考核結(jié)果在次月十日前報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)匯總后報(bào)給核算室對(duì)線獎(jiǎng)懲。（一）考核：一、各臨床科室每月結(jié)合本科室的醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)，組織對(duì)本科室內(nèi)部抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量進(jìn)行總體自查考核，考核結(jié)果有分析、評(píng)價(jià)，找出存在問題并制定整改措施。醫(yī)院將進(jìn)一步完善合理用藥工作的各項(xiàng)制度，努力提高合理用藥應(yīng)用與管理水平，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。加大對(duì)抗菌藥物的獎(jiǎng)懲力度，對(duì)積極配合醫(yī)院開展合理用藥工作的科室及個(gè)人予以及獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)表現(xiàn)不好的科室及個(gè)人予以相應(yīng)的處罰。經(jīng)過持續(xù)的工作，臨床上一些不恰當(dāng)?shù)挠盟幏椒ǖ玫搅烁纳?，如將短半衰期抗菌藥物由一日量一次給予改為了每日23次用藥，在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一了頭孢菌素類過敏試驗(yàn)的方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)抗菌藥物藥物熱的重視，限制高劑量用藥等，規(guī)避了臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)。目前我院住院抗菌藥物用藥金額構(gòu)成比、住院患者抗菌藥物用藥強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防用藥比例均明顯下降；病原學(xué)送檢率已經(jīng)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的30%以上，術(shù)后用藥時(shí)間明顯縮短，預(yù)防用藥單劑量也明顯下降。對(duì)藥品經(jīng)銷商主要采取由醫(yī)院紀(jì)檢部門進(jìn)行口頭警告、限量采購(gòu)或降價(jià)、記錄不誠(chéng)信記錄、取消新藥引進(jìn)資格直至取消藥品購(gòu)銷合同等處理。：臨床藥學(xué)科每月進(jìn)行全院的日常督導(dǎo)，根據(jù)日常督導(dǎo)結(jié)果，我們先后采取對(duì)不合理用藥病歷的當(dāng)事醫(yī)師及主任進(jìn)行當(dāng)面質(zhì)詢、專家督導(dǎo)組對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查等方式進(jìn)行督導(dǎo)工作。：每月將全院抗菌藥物用量、用藥金額進(jìn)行排序，對(duì)前10位的注射劑型抗菌藥物，規(guī)定全院月用量波動(dòng)幅度30%，單品種科室用量波動(dòng)幅度50%、單種個(gè)人用量波動(dòng)幅度100%，為“警戒線”。：①抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警：每月提交一份分析報(bào)告，內(nèi)容包括：用量、用藥金額及用藥頻度排序前10位抗菌藥物，用量前10位科室及醫(yī)師，出現(xiàn)超常使用的品種及使用超常藥品的科室及醫(yī)師的用藥流向分析。四、創(chuàng)新方式方法，開展多種促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作：2010年我院正式開展藥師進(jìn)臨床工作，現(xiàn)有3名專職臨床藥師，分別在腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤科跟隨醫(yī)師查房，面對(duì)面地為醫(yī)生護(hù)士和病人提供用藥服務(wù)。臨床藥學(xué)科人員負(fù)責(zé)在全院的醫(yī)師培訓(xùn)及新職工的崗前培訓(xùn)中，對(duì)我院抗菌藥物、處方管理辦法、藥品不良反應(yīng)等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行宣教，并走向臨床科室進(jìn)行針對(duì)性的專題小講座。三、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，營(yíng)造合理用藥的良好氛圍醫(yī)院一直重視合理用藥的宣傳教育，采取外請(qǐng)專家舉辦講座、本院專 1家進(jìn)行小講座及下發(fā)宣傳資料等多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。二、建章立制，努力構(gòu)建促進(jìn)合