【正文】 等）第四篇：護理查房神經(jīng)外科2016年7月護理大查房2016年7月12日下午，我院護理部組織護理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進行專科護理教學大查房，以檢查促教學，此舉受到年輕護士的歡迎。10．護記中藥名紀錄欠準確，簡寫為“多抗”，醫(yī)囑中無法查找此藥。8． 描述欠準確，如：記“已行基礎(chǔ)護理”，內(nèi)容太寬泛，無具體實施內(nèi)容。6． 患者意識障礙程度加深無文字描述。4． Q1h監(jiān)測血糖，護記和血糖記錄單均漏記1次。2． 首次護記入量漏記50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，實際無此醫(yī)囑。6． 離院責任書及評估單診斷欄填寫不全。4． 連續(xù)性稍差無引流物的描述。2． 護記中有錯字，部分翻頁無日期，個別護士字跡潦草不易辨識。告知書簽名簡化不易辨識。10：59為臨時醫(yī)囑開具時間，執(zhí)行時間08：23；08：28為開具時間，0：28為執(zhí)行時間，不準確。2． 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑簽名簡化不易辨識。4．生命體征與體格檢查不符，既往史評估與醫(yī)生記錄不一致，術(shù)后無血氧值及血糖值。2．羅琴字跡簡化潦草不易辨識。四、急診科1．出診記錄完整，但涂改較多，字跡潦草；清創(chuàng)紀錄內(nèi)容完整，字跡潦草。2． 臨時醫(yī)囑“擬剖行宮產(chǎn)”無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名；一組臨時液體無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名；皮試已化陰性符號，無執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名。手術(shù)風險評估表內(nèi)容完整，簽名字跡簡化。二、手術(shù)室1．術(shù)前訪視單、術(shù)后訪視單、術(shù)中危重病員護理記錄完整，字跡稍潦草簡化。2． 1）醫(yī)囑單簽名簡化，不易辨識。主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護理診斷 /問題、護理計劃落實情況等相關(guān)問題組織護士進行討論 ,提問護士本病相關(guān)問題，做出評價總結(jié)。主查人根據(jù)責任護士的報告和護理病歷記錄情況詢問病人并進行護理體檢。(2)責任護士報告病人情況 ,重點說明病人現(xiàn)存護理診斷 /問題、護理計劃、采取的護理措施 ,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷 /問題。十三、查房記錄簡化，指導意見是關(guān)鍵：護理查房記錄，記錄查房目的，可以簡述病例，記錄病人存在的護理問題、主要護理措施。檢查子宮復舊情況，術(shù)后的看術(shù)區(qū)有無滲出，重點突出。由責護陳述。護士長可抓住晨間早會20分鐘做個簡短的?？苽€案病例存在問題進行的的護理查房。十一、適時結(jié)束，避免時間過長：護理查房的時間，臨床查房可以1020分鐘，個案查房也要在30—40分鐘內(nèi)，特殊病例討論除外。十、討論的問題應和病人現(xiàn)存問題有直接關(guān)系:查房中的討論，應避免機械的將討論作為必須的程序，如果是正式的大查房，就要針對病人現(xiàn)存的護理問題和效果進行討論，以使大家深入了解該病人的有效護理方法，了解為什么這樣效果會好，即使討論理論問題，也一定是病人實際和問題，而不要討論很多與病人沒有關(guān)系的理論，浪費時間，將業(yè)務(wù)查房當成了業(yè)務(wù)學習。在查體后，要將查到的陽性結(jié)果總結(jié)告訴大家，使患者和責任護士了解，特殊情況例外。八、責任護士提出需要指導的問題要與病人緊密相關(guān):護士查房是提高病人護理質(zhì)量的形式和過程，也是責任護士學習和提高的過程，作為責任護士要主動提出需要改進和需要指導的問題，但問題一定是該病人護理中的難點和效果不好的問題，是病人正在存在的護理問題，不要為了提問題而提問題，不要問題與病人現(xiàn)在的護理無關(guān)。責任護士報告病情的順序應為：病人自然情況、病人陽性化驗和檢查項目、正在進行每項治療、護理，病人現(xiàn)存的護理問題（根據(jù)查房形式可以更多），以及針對問題采取的護理措施、護理效果，以及需要上級護師協(xié)助解決的問題。在查房過程或離開病人前，3 查房者應對病人病情簡單交流或健康指導，使病人對自己的病情做到心中有數(shù)，不要只對護士講解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。各級護士要建立護理查房是為病人和責任護士解決問題的好機會，要像醫(yī)生那樣積極主動的要求上級護師查房，將護理查作為質(zhì)量管理、護理培訓，執(zhí)行核心制度最重要的護理活動，時間久了，就會鍛煉出更專業(yè)的責任護士。避免只由責任護士報告，沒有客觀資料的游擊式查房。所以在查房中尊重病人的感受與病人的溝通是必須的。三、個案護理查房的核心是病人:護理查房的重心是病人，決不是責任護士，是了解責任護士的護理質(zhì)量，以及為其解決問題的過程，查房中要體現(xiàn)以病人為中心，而不是以疾病為中心，是了解患病的人的各種不適或痛苦，我們給予的治療和護理的效果和需要修正的地方。護理查房不能僅限于護士長，應發(fā)揮更多主管以上護師的能力，在病區(qū)把病人護理質(zhì)量關(guān)，護士長及高職稱護士應在熟練專業(yè)的護理能力基礎(chǔ)上，具有護理查房能力，以查房提高病人護理質(zhì)量，保證病人護理安全。作為護理查房這個最重要的護理活動，是護理單元上級護 師對重患及特殊病人?？谱o理的把關(guān)過程，凡是重患和特殊病人都應進行護理查房，向醫(yī)生那樣，絕不是一、二次查房能解決的，不管檢查標準如何規(guī)定，護士長應將執(zhí)行上級護師查房向質(zhì)量檢查一樣重要，只要有重患都要及時的進行護理查房，也可以像醫(yī)生那樣每周進行一次重患的臨床查房。也是護