【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 長(zhǎng)可抓住晨間早會(huì)20分鐘做個(gè)簡(jiǎn)短的?？苽€(gè)案病例存在問(wèn)題進(jìn)行的的護(hù)理查房。責(zé)任護(hù)士的報(bào)告也要精練準(zhǔn)確，報(bào)告事件不要超過(guò)5分鐘，護(hù)理查體也要抓緊，如果生命體征剛剛測(cè)過(guò)，可以不再測(cè)量。由責(zé)護(hù)陳述。有體征的查體觸診如產(chǎn)科產(chǎn)后觸摸宮底高度。檢查子宮復(fù)舊情況，術(shù)后的看術(shù)區(qū)有無(wú)滲出，重點(diǎn)突出。十二、查房者提出的前沿信息及指導(dǎo)是查房的關(guān)鍵：主查人護(hù)士長(zhǎng)要善于學(xué)習(xí)，查找資料，對(duì)病人護(hù)理措施進(jìn)行修正指導(dǎo)，對(duì)重患查房時(shí)要介紹前沿信息和護(hù)理方法，對(duì)患者的健康指導(dǎo)交流是護(hù)理查房的三大要素，具有查房能力和資格的護(hù)師應(yīng)努力專研業(yè)務(wù)，積極學(xué)習(xí)收集、研究最新指示和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為下級(jí)護(hù)士起到導(dǎo)師的作用，護(hù)士長(zhǎng)為病人起到專家的效果。十三、查房記錄簡(jiǎn)化，指導(dǎo)意見(jiàn)是關(guān)鍵：護(hù)理查房記錄，記錄查房目的，可以簡(jiǎn)述病例，記錄病人存在的護(hù)理問(wèn)題、主要護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士提出的需解決的問(wèn)題，更重要的是要記錄查房者對(duì)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)，和對(duì)病人護(hù)理需要修正和采取的新措施，還有記錄查房者對(duì)該病人護(hù)理的前沿信息和知識(shí)，記錄不需要過(guò)多篇幅，而在于記錄中的中重要信息資料，向醫(yī)生記錄那樣，：(1)主查人說(shuō)明查房目的。(2)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況 ,重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷 /問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施 ,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷 /問(wèn)題。(3)護(hù)理體檢。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況詢問(wèn)病人并進(jìn)行護(hù)理體檢。(4)評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護(hù)理診斷 /問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問(wèn)題組織護(hù)士進(jìn)行討論 ,提問(wèn)護(hù)士本病相關(guān)問(wèn)題，做出評(píng)價(jià)總結(jié)。護(hù)理部2014年8月4日第二篇：護(hù)理查房總結(jié)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量總結(jié)一、ICU 1． 交班報(bào)告、醫(yī)囑查對(duì)完整。2． 1）醫(yī)囑單簽名簡(jiǎn)化，不易辨識(shí)。2）病情觀察連續(xù)性稍差。二、手術(shù)室1．術(shù)前訪視單、術(shù)后訪視單、術(shù)中危重病員護(hù)理記錄完整，字跡稍潦草簡(jiǎn)化。2。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容完整，簽名字跡簡(jiǎn)化。三、婦產(chǎn)科1． 交班報(bào)告、醫(yī)囑查對(duì)完整。2． 臨時(shí)醫(yī)囑“擬剖行宮產(chǎn)”無(wú)執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名；一組臨時(shí)液體無(wú)執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名；皮試已化陰性符號(hào)，無(wú)執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人簽名。3． 自理能力和活動(dòng)能力評(píng)估欠客觀。四、急診科1．出診記錄完整，但涂改較多，字跡潦草；清創(chuàng)紀(jì)錄內(nèi)容完整，字跡潦草。五、五官科1．交班報(bào)告、醫(yī)囑查對(duì)完整。2．羅琴字跡簡(jiǎn)化潦草不易辨識(shí)。3．皮試開(kāi)具時(shí)間10：48，填寫(xiě)陰性符號(hào)時(shí)間11：00，不客觀。4．生命體征與體格檢查不符，既往史評(píng)估與醫(yī)生記錄不一致，術(shù)后無(wú)血氧值及血糖值。六、外2科1． 交班報(bào)告、醫(yī)囑查對(duì)完整。2． 長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑簽名簡(jiǎn)化不易辨識(shí)。3． 臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間12月8日08：34，執(zhí)行時(shí)間12月9日12：30，已失效。10：59為臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間，執(zhí)行時(shí)間08：23；08：28為開(kāi)具時(shí)間，0：28為執(zhí)行時(shí)間，不準(zhǔn)確。4． 評(píng)估單性別欄漏項(xiàng)，睡眠指導(dǎo)不客觀。告知書(shū)簽名簡(jiǎn)化不易辨識(shí)。七、外3科1． 交班報(bào)告、醫(yī)囑查對(duì)完整。2． 護(hù)記中有錯(cuò)字，部分翻頁(yè)無(wú)日期，個(gè)別護(hù)士字跡潦草不易辨識(shí)。3． 首次護(hù)記重點(diǎn)內(nèi)容欠完整，胃腸減壓未描述，無(wú)相關(guān)護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)。4． 連續(xù)性稍差無(wú)引流物的描述。5． 使用特殊藥物（異丙嗪）后無(wú)療效觀察。6． 離院責(zé)任書(shū)及評(píng)估單診斷欄填寫(xiě)不全。八、外1科1． 交班報(bào)告、醫(yī)囑查對(duì)完整。2． 首次護(hù)記入量漏記50%葡萄糖100ml口服，文字描述口服10%葡萄糖，實(shí)際無(wú)此醫(yī)囑。3． 首次護(hù)記無(wú)護(hù)士簽名。4． Q1h監(jiān)測(cè)血糖，護(hù)記和血糖記錄單均漏記1次。5． 護(hù)記中對(duì)頭部損傷凹陷處及血腫無(wú)描述及相關(guān)護(hù)理措施。6． 患者意識(shí)障礙程度加深無(wú)文字描述。7． 留置尿管無(wú)注意事項(xiàng)交待，無(wú)尿液引流情況，顏色、量等的記錄。8． 描述欠準(zhǔn)確，如：記“已行基礎(chǔ)護(hù)理”，內(nèi)容太寬泛，無(wú)具體實(shí)施內(nèi)容。9． 患者入院時(shí)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力0級(jí)，在整個(gè)護(hù)記中無(wú)肌力變化的描述，且評(píng)估單入院方式為“扶入”，病程記錄為“平車”，不符合病員實(shí)際病情，不客觀。10．護(hù)記中藥名紀(jì)錄欠準(zhǔn)確，簡(jiǎn)寫(xiě)為“多抗”，醫(yī)囑中無(wú)法查找此藥。第三篇：中醫(yī)護(hù)理查房總結(jié)一、中醫(yī)概念二、中醫(yī)病因病機(jī)三、中醫(yī)辨證分型論治四、病情簡(jiǎn)介（1）病情簡(jiǎn)介(護(hù)理評(píng)估：生命體征、望：分泌物、面色、瞳孔、舌苔、體位 聞：嘔吐物、口腔異味 問(wèn)：主訴，神志 切：脈象）（2）中醫(yī)診斷（3）該病例所屬中醫(yī)辨證分型五、護(hù)理診斷六、臨證施護(hù) (胃腸功能，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無(wú)呃逆等）（1）口腔：吞咽反射減弱、消失，分泌物殘留→細(xì)菌繁殖→炎癥口腔護(hù)理（2）、耳鼻：有無(wú)顱底骨折(3)、眼睛：角膜是重點(diǎn)（眼瞼不能閉合）護(hù)理 10二便的護(hù)理(尿潴留、便秘、會(huì)陰護(hù)理等)11患肢的護(hù)理 肢體功能鍛煉“循環(huán)、呼吸、體溫、心率”“意識(shí)、瞳