【正文】 至全腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食。準(zhǔn)確記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。對躁動不安者加用床護(hù)欄，以防墜床。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予以解痙、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎啡、哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點(diǎn)。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，每小時尿量等。急性胰腺炎的護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。飯前便后要洗手。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。一般無需特殊處理，可自行緩解。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。術(shù)后護(hù)理體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。生命體征：T、P、R、BP，有無發(fā)熱、惡心嘔吐。護(hù)理措施：A：引流膽汁B：維持水、電解質(zhì)平衡C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。及時報(bào)告醫(yī)生，防止低血容量休克。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后2448h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。D：夾管12天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。平臥時，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。術(shù)后護(hù)理病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備如心電圖、B超、血常規(guī)、凝血、肝腎功等。營養(yǎng)支持禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養(yǎng)途徑供給能量、氨基酸、維生素等。（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據(jù)體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時使用降溫藥物；（2）控制感染：聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素，有效控制感染。（3）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。維持體液平衡（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準(zhǔn)確記錄25小時出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。術(shù)前護(hù)理病情觀察觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治鲎兓?。潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏達(dá)到120140次/分，血壓迅速下降，全身出血點(diǎn)或皮下瘀斑。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。合理飲食進(jìn)食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。（10）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。一般無需特殊處理，可自行緩解。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。（二）術(shù)后護(hù)理體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗生素。緩解疼痛取舒適體位，保持情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征變化。右上腹有叩擊痛及壓痛，炎癥波及漿膜時可有反跳痛及肌緊張。動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位：右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。急性膽囊炎的護(hù)理常規(guī)觀察要點(diǎn)全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。定期復(fù)查：非手術(shù)治療病人定期復(fù)查，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、厭油等癥狀時，及時就診。選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，定時進(jìn)餐。支撐膽道：防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導(dǎo)致管腔變小。引流殘余結(jié)石，如泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。護(hù)理措施：A：引流膽汁B：維持水、電解質(zhì)平衡C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。及時報(bào)告醫(yī)生，防止低血容量休克。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后2448h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。D：夾管12天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進(jìn)、大便色澤加深。平臥時，引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。（二）術(shù)后護(hù)理病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。糾正貧血：遵醫(yī)囑予以維生素K卡洛黃、立止血等藥物止血。營養(yǎng)支持，給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半流質(zhì)飲食。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。膽管結(jié)石的護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎，及時報(bào)告醫(yī)生，及時處理。疾病指導(dǎo) 告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除其焦慮情緒；出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況及時就診。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。（5）遵醫(yī)囑予以應(yīng)用抗生素，補(bǔ)充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。一般無需特殊處理，可自行緩解。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)CO2排出。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。術(shù)后護(hù)理體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。特殊準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導(dǎo)病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。皮膚護(hù)理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)`1`，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。，觀察傷口滲出情況以及有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況。，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏。，抗反流引流袋每周更換2次，觀察并記錄膽汁引流液顏色、性狀、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢作細(xì)菌培養(yǎng)。2．避免管道受壓、折疊、扭曲，經(jīng)常擠捏，保持引流通暢，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓（壓力＜20cmH2O）沖洗。、全身情況（如癥狀是否減輕、體溫是否正常）。，觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量，注意有無出血癥狀（如引流液增多變紅色），必要時作細(xì)菌培養(yǎng)。十六、腹腔引流護(hù)理常規(guī)，標(biāo)識清楚，防止扭曲、受壓、折疊。口服藥需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫開水沖洗胃管，夾管1h。長期置胃管者每周更換胃管一次。，觀察、記錄胃管置入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)和量。十五、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)，各管道連接正確，標(biāo)識并記錄胃管插入的深度。膽管惡性腫瘤行PTCD術(shù)后需長期保留引流管，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行PTCD引流的自我護(hù)理，保持引流通暢，定期更換引流袋，每天記錄24h引流量，引流袋位置不能高于肝臟水平，臥床時置于床邊，站立時用安全別針固定于上衣下擺處。（4）局部傷口感染或肉芽形成：觀察局部傷口情況，予以熱敷和涂抹抗生素藥膏。（2）出血：查找出血原因，及時聯(lián)系醫(yī)生，對癥處理。指導(dǎo)穿棉質(zhì)衣服，避免搔抓皮膚，預(yù)防皮膚感染。（3）觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量，如突然減少或24h＜100ml、劇增或無引流液，引流液出現(xiàn)紅色或草綠色的膽汁合并高熱、寒戰(zhàn)等，及時通知醫(yī)生。（1）妥善固定，保持引流通暢，外露部分做好標(biāo)記。注意有無出血，黃疸消退情況，并予以記錄。十四、經(jīng)皮穿刺肝膽管造影+引流術(shù)（PTCD）及膽管內(nèi)支架置入術(shù)護(hù)理常規(guī)。（1）術(shù)后注意休息。（7）監(jiān)測血尿淀粉酶。（5）飲食護(hù)理：禁食禁飲，具體禁食時間根據(jù)病人情況（腹部體征、有無并發(fā)癥、血尿淀粉酶的情況等），開始進(jìn)食以流質(zhì)（米湯）為主，如無不適逐步過渡到半流、軟食，要求清淡飲食。（4）有鼻膽管引流的連接負(fù)壓吸引裝置，固定好鼻膽管，觀察引流管是否通暢，觀察引流液的量、顏色，引流管留置時間根據(jù)引流量的多少、病人癥狀緩解情況，最重要根據(jù)再次膽管造影的情況決定。（2）安置病人臥床休息。（4）備齊術(shù)中用藥物。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：檢查術(shù)前檢查是否到位；了解檢查結(jié)果。十三、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）護(hù)理常規(guī)（1）與患者溝通介紹手術(shù)的相關(guān)事宜：如手術(shù)醫(yī)生、大致方法、操作體位、插鏡時的吞咽配合、操作過程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生。，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/（kg，預(yù)計(jì)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者。十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。動態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化，及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每間隔4小時抽吸評估胃內(nèi)殘留量，如＞100~150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注。，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放置時間小于68h，每天更換輸注皮條、袋或瓶。；輸注速度20ml/h起逐步加速并維持在100~120ml/h。病情允許時取半臥位。（5）脊髓損傷：觀察患者雙下肢皮膚感覺、痛覺有無異常，一旦發(fā)現(xiàn)下肢麻木、活動受限、大小便失禁等異常情況，及時通知醫(yī)師。（4）上消化道出血：觀察患者生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性質(zhì)及了，有無嘔血和黑便等出血現(xiàn)象。（2）惡心嘔吐：及時清理嘔吐物，溫水漱口保持口腔清潔，飲食清淡易消化，少量多餐。、鞏膜、皮膚有無黃染，有無瘙癢，禁止抓撓，穿寬松棉質(zhì)衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、熱敷等方法減輕瘙癢感。、程度，有無放射痛，指導(dǎo)分散注意力、深呼吸等方法減輕疼痛，必要時藥物止痛。（2）讓患者了解血管栓塞的癥狀以及定期門診隨訪。（6）胃腸道恢復(fù)蠕動后拔出胃管，可進(jìn)流質(zhì)，以后逐漸過渡至普食。（4）觀察體溫變化，高熱時按高熱護(hù)理常規(guī)。（3）腹腔引流管的護(hù)理 1）同腹腔引流護(hù)理常規(guī)。（1）按外科手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。（3）術(shù)前晚行溫鹽水或肥皂水灌腸。九、脾切除術(shù)護(hù)理常規(guī)（1）按外科手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。（2）有膽道疾病者，應(yīng)積極采取治療措施。觀察有無畸形腎衰竭、敗血癥、急性彌漫性血管內(nèi)凝血、胰腺膿腫和假性囊腫等并發(fā)癥。（2）惡心、嘔吐：執(zhí)行嘔吐護(hù)理常規(guī)。劇痛或輾轉(zhuǎn)不安者要防止墜床，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，觀察止痛藥作用的時間。（1）腹痛、腹脹：協(xié)助病人取側(cè)臥位。禁用嗎啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情。腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。（5）定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖和電解質(zhì)的變化。（3）觀察病人皮膚、黏膜的色澤與彈性，判斷失水程度。（1）觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度和放射部位，有無惡心、嘔吐、腹脹等伴隨癥狀。輕型病人禁食3~5天后可開始進(jìn)食，給予清淡流質(zhì)飲食，從低脂肪、低蛋白飲食逐漸過渡到正常飲食。護(hù)理人員應(yīng)幫助病人減少或去除腹痛加劇的因素。低脂飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素，必要時使用胰酶替代劑；做好血糖、尿糖的自我監(jiān)測，定期復(fù)診。、胰瘺、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。禁食或鼻飼期間