【文章內(nèi)容簡介】 物止血。保護皮膚完整性：知道別人修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑予以使用外用藥物或其他藥物治療。（二）術(shù)后護理病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。T管護理（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300500ml，恢復飲食后可增至600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。（4）預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。平臥時，引流管遠端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。（5）拔管體征A：T管留置達4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深。C：膽汁培養(yǎng)陰性。D：夾管12天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁12天，減少造影后的反應和繼發(fā)感染。并發(fā)癥預防及護理（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后2448h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。護理措施：A：嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。護理措施：A：引流膽汁B：維持水、電解質(zhì)平衡C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。T管引流目的引流膽汁，降低膽總管內(nèi)壓力，防止膽汁滲漏、感染。引流殘余結(jié)石，如泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影或膽道鏡檢查、取石。支撐膽道：防止膽總管切開處粘連、瘢痕狹窄等導致管腔變小。健康教育合理飲食：注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲。選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，定時進餐。適當運動：肥胖者注意控制體重。定期復查：非手術(shù)治療病人定期復查，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、厭油等癥狀時，及時就診。管道護理：帶T管出院的病人，教會其自我護理，特別強調(diào)無菌和妥善固定以免引流管脫出，淋浴時用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染；穿寬松衣褲，以防管道受壓；避免提舉重物或過度運動，以免牽拉T管導致管道脫出，隨時就診，按期拔管。急性膽囊炎的護理常規(guī)觀察要點全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱。動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位：右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐、厭食、便秘癥狀。右上腹有叩擊痛及壓痛，炎癥波及漿膜時可有反跳痛及肌緊張。出現(xiàn)Murphy征陽性，是急性膽囊炎的典型特征：將左手壓于右肋緣下，囑病人腹式呼吸，突然出現(xiàn)吸氣暫停。護理措施（一）術(shù)前護理病情觀察嚴密監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征變化。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重，腹痛范圍擴大等，應考慮病情加重，及時報告醫(yī)生，積極處理。緩解疼痛取舒適體位，保持情緒穩(wěn)定。對診斷明確的劇烈腹痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛治療?？刂聘腥咀襻t(yī)囑合理使用抗生素。改善和維持營養(yǎng)病情較輕者可以進食清淡飲食，對不能進食者，予以腸外營養(yǎng)支持。（二）術(shù)后護理體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。LC術(shù)后護理（6）飲食指導：術(shù)后飲食指導：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。（7）高碳酸血癥的護理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內(nèi)CO2排出。（8）肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。（9）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。（10）遵醫(yī)囑予以應用抗生素，補充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。并發(fā)癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。健康教育合理休息合理安排作息時間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神緊張。合理飲食進食低脂飲食，忌油膩食物；少量多餐，避免暴飲暴食。定期復查非手術(shù)治療或行膽囊造口病人，遵醫(yī)囑予以服用消炎利膽藥物；按時復查。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時就診。急性梗阻性化膿性膽囊炎的護理常規(guī)觀察要點全身情況：營養(yǎng)情：有無食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血，皮膚黃染程度、意識狀態(tài)：有無神智淡漠、嗜睡、譫妄、昏迷。生命體征：T、P、R、BP，有無寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，有無休克癥狀：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏達到120140次/分，血壓迅速下降，全身出血點或皮下瘀斑。動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀等，突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝腫大并有壓痛和叩擊痛。各種引流管的觀察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、肝功能障礙、膈下感染。觀察大小便性質(zhì)、量、顏色。術(shù)前護理病情觀察觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析變化。如出現(xiàn)神志淡漠、黃疸加深、少尿或無尿、肝功能異常、Pao2降低，及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。維持體液平衡（1）嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓及體溫變化，準確記錄25小時出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓及每小時尿量。（2）補液擴容：按先晶后膠原則迅速補充血容量，必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物，改善氧供。（3）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。維持正常體溫（1）降溫。根據(jù)體溫程度，采取溫水擦浴、冰敷等物理降溫，必要時使用降溫藥物；（2）控制感染：聯(lián)合應用足量有效的抗生素，有效控制感染。維持有效氣體交換（1）呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度；動態(tài)監(jiān)測Pao2和血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸急促、Pao血氧飽和度降低，提示呼吸功能受損。（2）改善缺氧狀況：非休克病人取半臥位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹臥位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血氣分析結(jié)果選擇給養(yǎng)方式。營養(yǎng)支持禁食或胃腸減壓期間，采取腸外營養(yǎng)途徑供給能量、氨基酸、維生素等。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑予以維生素K1肌肉注射。完善術(shù)前各項檢查及準備如心電圖、B超、血常規(guī)、凝血、肝腎功等。術(shù)野皮膚 準備，予以送行手術(shù)。術(shù)后護理病情觀察：觀察生命體征、腹部體征及引流情況評估有無出血及 膽汁滲漏。營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)，維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔出后，根據(jù)病人胃腸功能恢復情況，由無脂流質(zhì)逐步過渡至低脂飲食。T管護理（1）妥善固定：防止受壓扭曲，避免發(fā)生T管滑脫，造成膽汁腹膜炎。（2）加強觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量、性狀。術(shù)后24h內(nèi)引流量月300500ml，恢復飲食后可增至600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。如膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；如膽汁渾濁，應考慮結(jié)石殘留或膽道炎癥未被控制。（3）保持引流通暢：引流液中血凝塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石或蛔蟲堵塞，要及時報告醫(yī)生，予以處理。平時經(jīng)常擠捏管道，馮在管道阻塞，必要時用生理鹽水低壓沖洗或用50ml注射器負壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。（4）預防感染：長期帶管者，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，引流管周圍皮膚用無菌紗布覆蓋，保持局部皮膚干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。平臥時，引流管遠端不可高于腋中線，坐位或站立時不可高于腹部切口，以防膽汁反流引起感染。（5）拔管體征A：T管留置達4周左右，可使T管周圍形成一堅實的纖維竇道，拔出T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎。B：引流量減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深。C：膽汁培養(yǎng)陰性。D：夾管12天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸。E：T管造影顯示膽道通暢，無殘余結(jié)石，造影后繼續(xù)引流膽汁12天，減少造影后的反應和繼發(fā)感染。并發(fā)癥預防及護理（1）出血：腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后2448h內(nèi)，可能與書中血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血，多為結(jié)石及炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。護理措施：A：嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血，T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可有心率增快、血壓下降等休克癥狀。及時報告醫(yī)生，防止低血容量休克。B：改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以止血藥物治療。（2）膽瘺：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。表現(xiàn)：病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹脹等腹膜炎，或腹腔引流管呈黃綠色膽汁樣液體。護理措施：A：引流膽汁B：維持水、電解質(zhì)平衡C：防止膽汁刺激和損傷皮膚（及時更換浸濕的敷料，予以氧化鋅軟膏涂敷周圍皮膚）。膽道蛔蟲癥的護理常規(guī)觀察要點全身情況：營養(yǎng)情況、皮膚黃染程度、意識狀態(tài)。生命體征：T、P、R、BP，有無發(fā)熱、惡心嘔吐。動態(tài)觀察腹部體征：腹痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀如嘔吐等，疼痛為劍突下方鉆頂絞痛，伴左肩及左肩部放射痛。術(shù)前護理疼痛護理：評估疼痛情況，觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關(guān)因數(shù)，對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。飲食護理：進低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療，可進食高碳水化合物、高蛋白飲食。皮膚護理：有皮膚瘙癢者可給止癢劑涂擦。病員高熱時，密切觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征，及時報告醫(yī)生，予以處理，防止休克癥狀發(fā)生。特殊準備：（1）皮膚準備：腹腔鏡手術(shù)者要做好臍部清潔處理，指導病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔（2）呼吸道準備：LC術(shù)中將CO2注入腹腔形成氣腹，達到術(shù)野皮膚清晰并保證腹腔鏡手術(shù)手術(shù)操作所需空間的目的。CO2彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人術(shù)前應進行呼吸功能鍛煉；避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后康復。術(shù)后護理體位：麻醉未清醒，取去枕平臥，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后，協(xié)助病人取半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。LC術(shù)后護理（1）飲食指導：術(shù)后飲食指導：術(shù)后禁食6小時。術(shù)后24小時內(nèi)飲食以無脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。（2）高碳酸血癥的護理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO2升高。為避免高碳酸血癥發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予以低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，促進機體內(nèi)CO2排出。（3）肩背部酸痛的護理：腹腔中CO2可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無需特殊處理，可自行緩解。（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液顏色、量和性狀，有異常者及時報告醫(yī)生。（5）遵醫(yī)囑予以應用抗生素，補充液體，必要時予以止血、緩解疼痛藥物。并發(fā)癥的觀察與護理：觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。做好基礎護理，預防壓瘡、肺部感染。健康教育養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習慣不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果要洗凈才食用。飯前便后要洗手。正確服用驅(qū)蟲藥驅(qū)蟲藥應于清晨空腹或晚上臨睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲排出。急性胰腺炎的護理常規(guī)觀察要點神志、體位，惡心、嘔吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水癥。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、血氣分析的變化。觀察有無休克的征象，如血壓下降、呼吸急促、脈搏細速、皮膚濕冷，每小時尿量等。記出入量，包括出汗、大小便、嘔吐物、引流物、傷口滲出物。黃疸程度和有無皮膚瘙癢、瘀斑及出血點。血糖變化。護理措施（一）術(shù)前護理疼痛護理：禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰液及周圍組織的刺激，遵醫(yī)囑使用抑制胰液分泌及抗胰酶藥物，疼痛劇烈時，予以解痙、鎮(zhèn)痛藥物，禁用嗎