【正文】 建檔，儀器設(shè)備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，)科內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)在檢定和校準(zhǔn)的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進(jìn)行自檢或強(qiáng)檢，對(duì)使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進(jìn)行期間核查。、維護(hù)制度a)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)各種設(shè)施要符合生物安全及其他相關(guān)規(guī)定，所使用的所有儀器應(yīng)經(jīng)過安全使用認(rèn)證。h)計(jì)量器具按規(guī)定每年檢測(cè)，準(zhǔn)確率100%。f)他人借用儀器必須經(jīng)科主任和器械（設(shè)備）科同意。d)所有儀器設(shè)備說明書、圖紙等由專人負(fù)責(zé)妥善保存。如發(fā)現(xiàn)問題需查明原因，并告知負(fù)責(zé)人做出處理。本科儀器由技術(shù)員保管。j)所內(nèi)實(shí)行每日查崗制度，由科主任或指定人員督察。接班人員負(fù)責(zé)檢查上一輪值班情況。h)值班時(shí)遇有特殊情況，如大批病例或疑難檢查應(yīng)及時(shí)報(bào)告室主任、科主任協(xié)助解決。f)負(fù)責(zé)門、窗、水、電及貴重儀器設(shè)備的安全，室內(nèi)物品不得隨便借出。d)收到樣品后盡快檢查檢驗(yàn)，結(jié)果及時(shí)確認(rèn)，接到非急診標(biāo)本要妥善處理，按要求保留標(biāo)本并及時(shí)交接。b)值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證圓滿完成工作。e)所內(nèi)技術(shù)檔案材料作為所內(nèi)成員評(píng)功、評(píng)獎(jiǎng)、晉升的重要依據(jù)，人員督察。c)所內(nèi)人員技術(shù)檔案不定期進(jìn)行更新，內(nèi)容必須實(shí)事求是，科室技術(shù)人員檔案的內(nèi)容更新須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。B)所內(nèi)人員技術(shù)檔案內(nèi)容包括：姓名、性別、出生年月、籍貫、學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷、最高學(xué)歷、最高學(xué)歷院校及時(shí)間、技術(shù)級(jí)別及時(shí)間、文職級(jí)別及時(shí)間、工作簡(jiǎn)歷、專業(yè)培訓(xùn)簡(jiǎn)歷、培訓(xùn)內(nèi)容、思想表現(xiàn)、考核成績(jī)、工作表現(xiàn)、科研成果、發(fā)表論文。f)進(jìn)修期滿，寫好個(gè)人進(jìn)修總結(jié)交主管帶教老師，并通過理論和實(shí)踐考試合格后，方可填寫進(jìn)修生考核表。利用本科室資料做科研或撰寫文章，必須經(jīng)過科主任同意。d)借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關(guān)借閱手續(xù)，必須愛護(hù)切片，有序歸檔。b)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊敬老師，服從科主任和帶教老師的安排。、實(shí)習(xí)人員管理制度a)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生在科室學(xué)習(xí)期間，由科主任根據(jù)不同階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容，指定專人負(fù)責(zé)帶教工作。b)主治醫(yī)師考核：完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并通過全國(guó)衛(wèi)生中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱考核后，進(jìn)入主治醫(yī)師培訓(xùn)（亞?？婆嘤?xùn)），由科室統(tǒng)一安排階段培訓(xùn)計(jì)劃，每年培訓(xùn)結(jié)束后再經(jīng)科室統(tǒng)一考核，考核合格后方可進(jìn)入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。[5]a)住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個(gè)階段考核培訓(xùn)中，每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進(jìn)行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進(jìn)入下一年培訓(xùn)，不合格者需要再培訓(xùn)，再考核。為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計(jì)劃如下：a)定期安排人員附上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；b)技術(shù)人員在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)； c)病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間，在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診；d)每月進(jìn)行業(yè)務(wù)講座一次；e)積極參加疑難病理讀片會(huì)，開闊視野； f)積極參加省、國(guó)家級(jí)病理學(xué)術(shù)會(huì)12次； g)鼓勵(lì)科室職工搞科研和論文寫作。臨時(shí)調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果達(dá)到崗位健康要求后方可上崗。c)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室意外事件或生物安全事故后應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行必要的應(yīng)急免疫接種或預(yù)防性服藥。 實(shí)驗(yàn)室人員免疫預(yù)防制度：a)實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進(jìn)行免疫接種和預(yù)防性服藥。b)保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時(shí)，不宜再?gòu)氖轮虏⌒圆≡⑸锏南嚓P(guān)工作。通過培訓(xùn)掌握責(zé)任區(qū)內(nèi)生物安全基本情況，了解所從事工作的生物安全風(fēng)險(xiǎn)，接受與所承擔(dān)職責(zé)有關(guān)的生物安全知識(shí)和技術(shù)，個(gè)體防護(hù)方法等，熟悉崗位所需消毒知識(shí)和技術(shù)，了解意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則。 工作人員在下列情況下進(jìn)入工作區(qū)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意：a)身體出現(xiàn)開放性損傷； b)患發(fā)熱性疾?。籧)呼吸道感染或其它導(dǎo)致抵抗力下降的情況； d)正在使用免疫抑制劑； e)妊娠。能獨(dú)立進(jìn)行操作和結(jié)果的處理，分析和解決工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。 從事病理科工作的人員必須進(jìn)行上崗前體檢并體檢合格。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。貼好標(biāo)簽送至診斷室。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請(qǐng)單的登記、編號(hào)。對(duì)送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號(hào)碼。五、冷凍切片檢查工作制度，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（25C）。、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。、歸檔。，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。，不多收、不漏收。，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對(duì)比。，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。注意各種有意義的病變。2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進(jìn)行。（七）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及科研工作1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學(xué)檢查，應(yīng)在課題開題前與病理科聯(lián)系。4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關(guān)規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。參觀者必須嚴(yán)格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標(biāo)本。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。（六）尸體剖檢1．臨床科室需要做尸體剖檢的標(biāo)本，應(yīng)填寫《尸體剖檢委托申請(qǐng)單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。免疫組化檢測(cè)一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對(duì)該病例的診斷需要而實(shí)施，但臨床醫(yī)師也可申請(qǐng)其中相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目。由于免疫組化基于免疫學(xué)的理論和技術(shù)，具有特異性強(qiáng)，敏感性高，定位準(zhǔn)確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。一般不作為臨床醫(yī)師的申請(qǐng)檢查項(xiàng)目。5．上述檢查申請(qǐng)單填寫請(qǐng)參照病理檢查申請(qǐng)單的要求，并在“標(biāo)本 來源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對(duì)各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，只做做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。6．等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8：30~16；00。并以書面文字形式通知臨床手術(shù)科室。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。3．冷凍切片申請(qǐng)單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請(qǐng)單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。（三）冷凍切片1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。（二）填寫送檢病理申請(qǐng)單：，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。因此，該申請(qǐng)單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。病理學(xué)診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。同時(shí)，還要開展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。四、必須做好防塵、防潮、防腐蝕、防暴曬、防火、等各項(xiàng)工作，嚴(yán)格做好預(yù)防事故工作。二、管理人員必須將易燃易爆、劇毒物品、化學(xué)藥品建立詳細(xì)帳冊(cè)，使用登記，包括數(shù)量積時(shí)間。十六、各類檔案歸檔登記規(guī)格一．病理檢查申請(qǐng)單歸檔登記規(guī)格 1．病理標(biāo)本檢查申請(qǐng)單 2．尸體解剖申請(qǐng)單 3．細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單 4．TCT檢查申請(qǐng)單 5．免疫組化檢查申請(qǐng)單 6．病理會(huì)診申請(qǐng)單二．病理檢查登記簿歸檔登記規(guī)格 1．病理活檢登記本檔案 2．尸體解剖登記本檔案 3．細(xì)胞學(xué)檢查登記本檔案 4．TCT檢查登記本檔案 5．冷凍切片登記本檔案 6．特殊染色/重切登記本檔案 7．免疫組化染色登記本檔案 8．會(huì)診登記本檔案三．病理儀器設(shè)備檔案登記規(guī)格 1．顯微鏡類2．病理技術(shù)設(shè)備類 3．制冷、制熱設(shè)備類 4．計(jì)算機(jī)類 5．病理輔助設(shè)備類 6．病理其他設(shè)備類 7．病理器械類 8．檔案設(shè)備類9．病理科醫(yī)療設(shè)備登記表 10．病理科醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢登記表。：對(duì)超過使用期或故障醫(yī)療設(shè)備、不能正常使用，經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科或相關(guān)部門確認(rèn)。未查見惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，與診斷報(bào)告書發(fā)出后保存2周。涉及醫(yī)患爭(zhēng)議的尸檢標(biāo)本，按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理?；顧z大體標(biāo)本的保存期限自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書之日起保存2~4周。：患者查詢病理學(xué)檢查資料的期限，門診患者為送檢后15年?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定，對(duì)于已過檔案保存期的檔案進(jìn)行銷毀。15．做好檔案保密工作。13．對(duì)借閱、利用的檔案資料及時(shí)歸檔、入庫。11．定期對(duì)檔案室（資料室）進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和匯報(bào)。9．按照病理科檔案的歸檔要求，對(duì)檔案進(jìn)行歸檔。7．負(fù)責(zé)檔案室（資料室）檔案的安全工作。5．熟練掌握檔案的分類、編目、歸檔、保管的要求、方法和技能。3．掌握檔案專業(yè)基本知識(shí)和檔案管理的現(xiàn)行規(guī)章制度及有關(guān)規(guī)定。（三）基本技能1．遵守職業(yè)道德，確保檔案和檔案機(jī)密的安全。4．有權(quán)拒絕不符合借閱規(guī)定及未辦理借閱手續(xù)的檔案。2．有權(quán)指導(dǎo)、督促科室或個(gè)人按歸檔制度要求完成檔案的收集工作。6．接受上級(jí)有關(guān)部門和檔案管理部門的監(jiān)督、檢查及管理部門方面的指導(dǎo)。4．負(fù)責(zé)提出檔案鑒定銷毀的書面報(bào)告。2．負(fù)責(zé)對(duì)病理科檔案工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。（10）控制損壞檔案的各種因素，采取積極的措施做好工作。（9）按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》對(duì)保管到期的檔案進(jìn)行鑒定，判定檔案存毀。（7）建立檔案統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，對(duì)檔案的收集、移出、整理、鑒定、保管、利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（5）對(duì)歸檔文字類材料進(jìn)行鑒定，分類、擬寫案卷標(biāo)題，填寫卷內(nèi)目錄，以及案卷的裝訂和排列，目錄的編制等，逐步實(shí)現(xiàn)采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行分類、編目、檢索等文檔一體化管理。（3）對(duì)本單位形成各類檔案進(jìn)行收集、整理、歸檔，并對(duì)歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。3．檔案工作的內(nèi)容與要求（1）對(duì)檔案的統(tǒng)一管理，維護(hù)檔案的完整與安全，作好檔案的保管和利用工作，為本單位各項(xiàng)工作服務(wù)。如病理涼片柜、病理切片存貯柜、病理蠟塊存貯柜、病理資料柜、病理標(biāo)本存貯柜、病理大體標(biāo)本陳列柜等。應(yīng)建立和完善病理科切片貯存室、蠟塊貯存室、資料室、病理標(biāo)本貯存室、病理大體標(biāo)本陳列室等。4．檔案工作實(shí)行分級(jí)管理，專人負(fù)責(zé)的原則，維護(hù)檔案的完整與安全，便于檔案各方面的利用。2．本制度所指的檔案，是指病理科在醫(yī)療、科研、教學(xué)和科室建設(shè)中，所形成有保存價(jià)值的各種文字、實(shí)物、圖表、等不同形式歷史記錄。定期召開臨床病理討論會(huì)。（四）病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度與流程病理科建立與臨床醫(yī)師溝通的長(zhǎng)效制度，如遇以下情況，病理科醫(yī)師須與臨床醫(yī)師進(jìn)行隨時(shí)的溝通：病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變；惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；送檢標(biāo)本與送檢單不符；某些病例需要臨床醫(yī)師提供詳細(xì)的病史及查體以及局部病變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通。對(duì)接受院際病理切片會(huì)診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，落實(shí)到人。需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才能明確診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。對(duì)診斷時(shí)間較久的病例，考慮當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。5）由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（二）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序1）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說明。病理診斷報(bào)告應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語。2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描