【正文】 開、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進(jìn)行有效溝通，了解病人需求。（2）醫(yī)護(hù)方面：存在執(zhí)行管路固定和約束技術(shù)不當(dāng)，未能有效評估病人舒適的需求，觀察護(hù)理不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)作不當(dāng)?shù)?。?）、病人方面：存在昏迷、澹妄、躁動(dòng)不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通及配合等。根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS)(表2—1)和Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分(SedationAgitationScale，SAS)(表22)將病人分為高危人群和一般人群進(jìn)行防護(hù)和指導(dǎo)。降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。三、病人管路安全作業(yè)(一)目的預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異常滑脫。危重病人給藥后須在護(hù)理記錄中記錄藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間及執(zhí)行人全名。出院指導(dǎo)中要告知病人服藥時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)、藥物保存方法及變質(zhì)的辨別方法等。（四）健康教育告知病人或家屬藥物的作用，副作用及注意事項(xiàng)，如有不適及時(shí)通知。6）、毒麻藥品單獨(dú)存放，每班認(rèn)真清點(diǎn)，有清點(diǎn)記錄。4）、治療室須常規(guī)備有所需的輸液藥品。2）、靜脈輸液藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用。5）、使用多種藥物時(shí)，認(rèn)真查對藥物配伍禁忌。3）觀察病人用藥后的反應(yīng)，注意毒副作用，必要時(shí)遵醫(yī)囑監(jiān)測病人血藥濃度，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。2．給藥觀察1）給藥后協(xié)助病人服藥，藥物不應(yīng)留置在病人處。5）特定藥物給藥前，需對病人進(jìn)行必要的評估。3）備藥前需確認(rèn)藥物的品質(zhì)、有效期。(三)安全指引查對評估1）在病人人院時(shí)，記錄病人有無藥物過敏史。(二)適用范圍適用各種給藥方式。二、病人用藥安全作業(yè)(一)目標(biāo)落實(shí)正確給藥程序。(五)記錄完成各項(xiàng)處置執(zhí)行后，正確記錄于該病人的病歷中。告知病人或家屬在接受醫(yī)療處置之前，應(yīng)準(zhǔn)確、清楚地回答問題。3）相關(guān)科室應(yīng)召開有關(guān)此次辨識(shí)錯(cuò)誤的討論會(huì)，找出原因。當(dāng)出現(xiàn)辨識(shí)病人錯(cuò)誤時(shí)：1）應(yīng)立即停止錯(cuò)誤處置，并向主管醫(yī)生和護(hù)士長及時(shí)匯報(bào)，不得隱瞞。在辨識(shí)過程中，如若發(fā)現(xiàn)病人的回答與記錄資料不符，應(yīng)停止操作，需要兩名以上查對者及時(shí)查對，確保二者資料相符后，再予以處置。將腕帶佩戴于新生兒踝部、上面記錄其性別、母親姓名和病歷號(hào)、新生兒病歷號(hào)、出生日期和時(shí)間；雙胞胎時(shí)，須注明雙胞胎1和雙胞胎2。為未知身份的病人采集血樣時(shí)，與腕帶上面的信息核對，至少包括特殊的身份號(hào)碼和性別。在執(zhí)行侵入性治療或外科手術(shù)前，應(yīng)以開放式問題引導(dǎo)病人 自行說出姓名及預(yù)接受的相關(guān)處置名稱和部位。1）對于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)由病人自行回答其姓名及至少另外一項(xiàng)個(gè)人資料，并確認(rèn)其敘述資料與床頭卡片記錄或腕帶記錄的資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。在護(hù)理操作執(zhí)行中和執(zhí)行后，應(yīng)核對兩種或兩種以上的辨識(shí)病人身份的資料。7）緊急情況，如意外事故時(shí)．可在確認(rèn)身份前實(shí)施救治。佩帶腕帶時(shí)，避開截肢、使用石膏繃帶或穿彈力襪的肢體。若床頭卡丟失或被更換，須立即確認(rèn)病人所有信息的正確性，更換床頭卡，并將事件的全過程記入護(hù)理記錄。床頭卡內(nèi)容包括：病人的姓名、性別，出生日期、病歷號(hào)、所在科室。4）如使用外語，必要時(shí)邀請翻譯。2）登記原始資料時(shí)，須兩名以上查對者。1）基本資料應(yīng)來源于病人本身。各種給藥、檢驗(yàn)、檢查、治療、輸血、手術(shù)、解釋病情等醫(yī) 療服務(wù)均適用。保證病人得到正確的治療。術(shù)前1天備皮，作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。護(hù)理措施術(shù)前：術(shù)前3天做好腸道、陰道準(zhǔn)備。護(hù)理目標(biāo)病人體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。主要表現(xiàn)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。廣泛根治術(shù)創(chuàng)面大。病人面色、精神有否好轉(zhuǎn)。重點(diǎn)評價(jià)病人飲食結(jié)構(gòu)是否符合病情。指導(dǎo)家屬為病人合理搭配食物、并請營養(yǎng)護(hù)士為病人制定合理食譜。指導(dǎo)病人進(jìn)食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動(dòng)物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產(chǎn)品、紅棗等等。囑病人臥床休息，降低機(jī)體能量消耗。護(hù)理措施向病人及家屬介紹攝取足夠營養(yǎng)的重要意義。病人能設(shè)法增加攝入營養(yǎng)物質(zhì)的品種和數(shù)量。精神委靡、惡心、厭食。攝入低于機(jī)體需要量。病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)食低糖、富含營養(yǎng)、易消化的食物，避免腸脹氣。密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。病人精神狀況改善。傷口疼痛、呻吟不止。術(shù)后傷口疼痛。病人的飲食是否符合個(gè)體。重點(diǎn)評價(jià)病人口腔粘膜的恢復(fù)情況。必要時(shí)可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，選擇適合病人的漱口液。舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。護(hù)理措施指導(dǎo)病人家屬做好口腔衛(wèi)生，每天漱口34次，一般漱口液選用等到滲鹽水、%呋喃西林液、朵貝氏液等。病人口腔粘膜的損傷、炎癥、潰瘍得到治愈，口腔清潔。口唇干裂、疼痛，進(jìn)食困難?；熕幬锔弊饔?。病人對自身變化是否已采取補(bǔ)救措施，效果是否滿意。主動(dòng)與病人丈夫或男朋友或親人取得聯(lián)系，要求他們多給予病人體貼、關(guān)心、理解與支持。告知病人化療后脫發(fā)是可逆的，指導(dǎo)脫發(fā)病人配戴假發(fā)，并教會(huì)病人保護(hù)假發(fā)的方法，即脫下假發(fā)用溫水清洗灰塵，梳子順梳、晾干備用。病人積極采取相應(yīng)措施恢復(fù)自身形象。病人感覺生殖器官部分切除、頭發(fā)脫光會(huì)低人一等，缺乏自信心?；熀竺摪l(fā)。病人焦慮的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。男醫(yī)師為病人作婦科檢查時(shí)，護(hù)士要主動(dòng)陪同。指導(dǎo)病人欣賞輕音樂，并主動(dòng)與室友交談、散步等，以分散注意力。向病人說明手術(shù)治療的必要性和安全性。提供安靜、舒適、整潔的環(huán)境，避免各種不良刺激。病人能逐步面對現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療，護(hù)理工作。悲觀、失望。主要表現(xiàn)憂郁、煩躁不安。焦慮相關(guān)因素個(gè)體健康受到威脅。重點(diǎn)評價(jià)病人對本病有關(guān)衛(wèi)生保健常識(shí)的了解程度。指導(dǎo)病人讀書、看報(bào)，增長一些衛(wèi)保健知識(shí)，定期進(jìn)行健康普查。病人情緒好轉(zhuǎn)，積極配合醫(yī)療、護(hù)理。不配合部分相關(guān)醫(yī)療檢查項(xiàng)目。擔(dān)心術(shù)后影響性生活，影響生育。常見護(hù)理問題包括：①知識(shí)缺乏；②焦慮；③自我形象紊亂；④口腔粘臘改變；⑤舒適的改變：疼痛；⑥營養(yǎng)不足；⑦潛在并發(fā)癥感染。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一。卵巢腫瘤有囊性與實(shí)質(zhì)性、良性與惡性之分。：立即臥床休息，撥打120等。：一般的妊娠早3個(gè)月和妊娠晚3個(gè)月禁止性生活，一旦發(fā)現(xiàn)前置胎盤絕對禁止性生活，防止大出血。：28~32周每月檢查1次，32~36周每半月檢查1次，36周以后每周檢查1次，必要時(shí)縮短產(chǎn)前檢查的時(shí)間。：前置胎盤多有陰道流血，血液是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，所以保持會(huì)陰清潔預(yù)防感染非常必要。（7）遵醫(yī)囑用抗生素，注意觀察藥物作用和不良反應(yīng)。（5）產(chǎn)褥期禁止盆浴，禁止性生活。（3）墊消毒衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)衣褲。（2）注意會(huì)陰護(hù)理，%聚維酮碘溶液會(huì)陰沖洗，2次/d。（9）保持環(huán)境安靜，以減少對患者感官的刺激，安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。（7）加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)將監(jiān)護(hù)結(jié)果告訴患者。這樣可以增加對工作人員的信任。（4）介紹預(yù)防危險(xiǎn)的措施，減輕患者緊張情緒。（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)其焦慮、恐懼，必要時(shí)陪伴患者。但必須嚴(yán)密觀察生命體征、陰道出血情況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒情況，必要時(shí)可行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。（7）病情嚴(yán)重而未臨產(chǎn)者或已臨產(chǎn)但宮口開大不夠時(shí)，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（5）囑患者勿揉擦乳房或腹部，以免誘發(fā)宮縮，必要時(shí)遵醫(yī)囑給宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。（3）囑患者左側(cè)臥位，低流量吸氧1小時(shí)，2次/d。：（1）禁止性生活，以免刺激宮縮造成出血。（5）嚴(yán)禁做肛門和陰道檢查。（3）多食纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)給予大便軟化劑。：（1）嚴(yán)密觀察出血情況，并觀察血壓、脈搏、呼吸、面色，及早發(fā)現(xiàn)出血性休克。協(xié)助穿寬松舒適的衣服。（5）必要時(shí)可行床上洗頭及擦澡，做好大、小便后的會(huì)陰護(hù)理。（3）協(xié)助患者進(jìn)食。主要護(hù)理問題的護(hù)理措施 ：（1）加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決患者所需。、恐懼：與反復(fù)陰道流血和擔(dān)心胎兒的健康有關(guān)。：與胎盤附著的位置低、雪竇破裂出血有關(guān)。禁做肛門檢查。前置胎盤護(hù)理常規(guī)病情觀察要點(diǎn)、生命體征。2）終止妊娠者：①嚴(yán)格避孕1~2年；②產(chǎn)褥期每周要測量1次血壓和進(jìn)行1次腎功能檢查，以了解身體康復(fù)情況。血壓未穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)科隨診。（5）使用硫酸鎂時(shí)，須觀察以下指標(biāo)：膝腱反射是否存在；呼吸＞16次/min；尿量＞600ml/24h；同時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣10ml以備硫酸鎂中毒時(shí)搶救。（3）靜滴硫酸鎂時(shí)滴數(shù)不能太快，告知患者及家屬不能隨便調(diào)滴數(shù)。：（1）鎮(zhèn)靜、降壓藥物的作用：保證患者充分休息，降低交感神經(jīng)興奮性，解除全身小動(dòng)脈的痙攣，使血壓下降，有利于母子的健康。：進(jìn)高蛋白飲食，補(bǔ)充從尿里丟失的蛋白質(zhì)，防低蛋白血癥。（5）減少活動(dòng)，臥床休息。如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)過多或過少應(yīng)及時(shí)匯報(bào)。（2）指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，氧氣吸入，1h／次，3次／d。安排一安靜的房間，避免與其他焦慮患者接觸。（6）可交替使用放松技術(shù)，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對生理的影響。（4）介紹治療計(jì)劃，并在治療過程中給予患者適當(dāng)?shù)男畔?，使其對病情有所了解，以增加患者多工作人員的信任。（2）鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，并耐心解答其提出的問題。（3）耐心解答患者的問題，給患者講解疾病過程及治療方法。：（1）采取知識(shí)講座、多媒體、宣傳小冊、掛圖鄧多種形式講解疾病的有關(guān)知識(shí)。（6）絕對臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。（4）治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相對集中，減少干擾。（2）減少光、聲、顫動(dòng)等刺激誘發(fā)抽搐。（7）每周測空腹體重，體重每周增加≥500g，應(yīng)注意有無隱性水腫。（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫，如患者不能活動(dòng)幫助其翻身，1次/2h。（3）坐或臥時(shí)抬高下肢，增加靜脈回流。：（1）適當(dāng)限制鈉的攝入，勿食過咸食物及方便食品如罐頭和冷凍食品。（4）教會(huì)患者自測鎂離子中毒癥狀，如有異常及時(shí)匯報(bào)。（2）每次用藥前及持續(xù)滴注硫酸鎂期間均應(yīng)做相關(guān)檢測，及早發(fā)現(xiàn)硫酸鎂中毒。（7）病情嚴(yán)重時(shí)囑患者絕對臥床休息，加護(hù)欄防墜床。（5）在病情允許的情況下囑患者緩慢改變姿勢。（3）保持地面干燥，減少行走路程中的障礙物，預(yù)防摔傷。主要護(hù)理問題的護(hù)理措施 ：（1）主動(dòng)介紹環(huán)境，保持病房安靜、遮光。：與本病的危險(xiǎn)性大、危及母嬰的生命安全有關(guān)?！影B。：與使用硫酸鎂藥物有關(guān)。：判斷是否有胎盤早剝。：血常規(guī)、凝血全套。：水腫的部位。妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)病情觀察要點(diǎn)：血壓是病情分級(jí)的主要依據(jù)。堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)4~6個(gè)月，有條件的可以母乳喂養(yǎng)到孩子2歲。：禁盆浴、禁性生活42天，產(chǎn)后42天定期行產(chǎn)后檢查，術(shù)后嚴(yán)格避孕至少3年。：產(chǎn)后24小時(shí)拔導(dǎo)尿管后下床自解小便，防產(chǎn)后尿潴留，以免影響子宮復(fù)舊，下床時(shí)防止直立性低血壓而摔跤。：術(shù)后禁食禁飲6小時(shí)，6小時(shí)后免奶流質(zhì)，肛門排氣后可進(jìn)富含營養(yǎng)的食物，如進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)，并適量補(bǔ)充維生素和鐵劑。（10）糾正母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，改按時(shí)哺乳為按需哺乳。（8）飲食的指導(dǎo)：肛門排氣后多食用高蛋白質(zhì)、高能量、高維生素的湯類和催乳食物等。（6）指導(dǎo)產(chǎn)婦按需哺乳，兩側(cè)乳房均做到有效吸吮。（4）讓產(chǎn)婦放松，采取舒適的體位，哺乳姿勢可以選擇躺式、環(huán)抱式或坐式。（2）母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)，糾正產(chǎn)婦及家屬對母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，提供資料閱讀。（5）必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。（3）腹部給予松節(jié)油熱敷，輕輕按摩腹部促進(jìn)排氣?！姑洠海?）少量多餐的半流質(zhì)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，禁食糖類及牛奶豆?jié){鄧產(chǎn)氣食物。（4）采取各種措施，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對疼痛的注意力。（2）教會(huì)產(chǎn)婦有效咳嗽，咳嗽是輕按傷口。（6）定時(shí)測量和記錄生命體征等。（4）協(xié)助母乳喂養(yǎng)，做好嬰兒護(hù)理。（2）將呼叫器及生活用品放在產(chǎn)婦伸手可及之處。：與產(chǎn)婦疲勞、疼痛、缺乏母乳喂養(yǎng)的信心有關(guān)。：與剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮收縮有關(guān)。：產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁癥的傾向。、有無滲血。、顏色、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間。應(yīng)及時(shí)就診，盡早診治。，保持充足睡眠，鼓勵(lì)患者多食高蛋白及含鐵量高的食物，糾正貧血。健康指導(dǎo)，關(guān)心和幫助患者，給予其精神支持和生活照顧。（6）可交替使用放松技術(shù)，如看電視、聽廣播、看書等分散患者注意力，減輕焦慮對生理的影響。（4）像患者解釋病情及相應(yīng)的治療方法。（2）介紹環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)生及主管護(hù)士，減輕患者陌生感。（8）囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、富含鐵的食物，糾正貧血，增加抵抗力；遵醫(yī)囑服用鐵劑或激素藥物治療原發(fā)病；注意口腔衛(wèi)生，餐后漱口，并根據(jù)口腔pH值選擇漱口液。（6）注意保暖，避免著涼，以防感冒。（4）保持室內(nèi)空氣新鮮，