【文章內(nèi)容簡介】 粘膜的損傷、炎癥、潰瘍得到治愈，口腔清潔。病人或家屬能了解口腔衛(wèi)生的基本常識。護(hù)理措施指導(dǎo)病人家屬做好口腔衛(wèi)生，每天漱口34次，一般漱口液選用等到滲鹽水、%呋喃西林液、朵貝氏液等?？诖礁闪眩赏可僭S石蠟油保護(hù)。舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。病人應(yīng)食用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，防止過硬、過咸、辛辣刺激性食物，以免加重刺激，損傷口腔粘膜。必要時(shí)可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結(jié)果，選擇適合病人的漱口液。如：①輕度口腔感染 者，選用朵貝氏液；②口腔感染、口臭者，選用1%3%過氧化氫液；③霉菌感染者，選選用1%4%碳酸氫鈉液；④綠膿桿菌感染者，%醋酸液。重點(diǎn)評價(jià)病人口腔粘膜的恢復(fù)情況。病人或家屬能否了解口腔衛(wèi)生的重要性及方法。病人的飲食是否符合個(gè)體。舒適的改變：疼痛相關(guān)因素腫瘤壓迫。術(shù)后傷口疼痛。主要表現(xiàn)腹脹、腹痛。傷口疼痛、呻吟不止。護(hù)理目標(biāo)病人自覺舒適感增加。病人精神狀況改善。護(hù)理措施指導(dǎo)病人腹痛時(shí)采取感覺舒適的體位，如側(cè)臥位、半臥位、軀體彎曲位或端坐臥位。密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。腹痛患者未明確診前，原則上不使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤治療。指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)食低糖、富含營養(yǎng)、易消化的食物，避免腸脹氣。保持病人床單位整潔、舒適。鼓勵(lì)病人術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。重點(diǎn)評價(jià)病人的休養(yǎng)環(huán)境是否令人滿意。病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。營養(yǎng)不足相關(guān)因素腫瘤慢性消耗。攝入低于機(jī)體需要量。主要表現(xiàn)面色無光澤，嘴蒼白。精神委靡、惡心、厭食。護(hù)理目標(biāo)病人及家屬認(rèn)識到營養(yǎng)不足的原因及應(yīng)對措施。病人能設(shè)法增加攝入營養(yǎng)物質(zhì)的品種和數(shù)量。病人的水、電觖質(zhì)、血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)恢復(fù)正常。護(hù)理措施向病人及家屬介紹攝取足夠營養(yǎng)的重要意義。為病人提供令人愉快、清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境；避免不良言語的刺激。囑病人臥床休息，降低機(jī)體能量消耗。每周測全重，必要時(shí)記錄出入水量，及時(shí)補(bǔ)充糾正血容量的不足。指導(dǎo)病人進(jìn)食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動(dòng)物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產(chǎn)品、紅棗等等。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)品，如輸血、白蛋白、氨基酸等。指導(dǎo)家屬為病人合理搭配食物、并請營養(yǎng)護(hù)士為病人制定合理食譜。定期監(jiān)測血清球蛋白、白蛋白、總蛋白值，以觀察病人治療效果。重點(diǎn)評價(jià)病人飲食結(jié)構(gòu)是否符合病情。病人食欲有否增加。病人面色、精神有否好轉(zhuǎn)。潛在并發(fā)癥感染相關(guān)因素蒂扭轉(zhuǎn)后腫瘤壞死。廣泛根治術(shù)創(chuàng)面大?；熀罂谇徽衬€。主要表現(xiàn)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。下腹部疼痛，呈漸進(jìn)性。護(hù)理目標(biāo)病人體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。病人無全身或局部感染病灶。護(hù)理措施術(shù)前：術(shù)前3天做好腸道、陰道準(zhǔn)備。%的新潔爾滅陰道沖洗；每天用肥皂水灌腸1次，術(shù)前3天起遵醫(yī)囑使用腸道抗生素。術(shù)前1天備皮，作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。第五篇：婦科護(hù)理安全 文檔病人安全作業(yè)指南一、病人辨識安全作業(yè)(一)目的確保護(hù)士正確辨識病人。保證病人得到正確的治療。(二)適用范圍所有門診、急診、住院病人均在適用范圍內(nèi)。各種給藥、檢驗(yàn)、檢查、治療、輸血、手術(shù)、解釋病情等醫(yī) 療服務(wù)均適用。(三)安全指引1．病人人院登記時(shí)，確保病人登記資料正確，須兩名以上查對者。1）基本資料應(yīng)來源于病人本身。若病人不能準(zhǔn)確回答，可以由病人家屬代其回答。2）登記原始資料時(shí)，須兩名以上查對者。3）使用身份證或駕駛執(zhí)照上的照片進(jìn)行核對。4）如使用外語，必要時(shí)邀請翻譯。5）護(hù)士應(yīng)正確書寫兩種以上可用于辨識病人身份的資料于床頭卡片上，并與病歷核對。床頭卡內(nèi)容包括：病人的姓名、性別，出生日期、病歷號、所在科室。如果病人有過敏史，須用紅筆注明過敏源。若床頭卡丟失或被更換，須立即確認(rèn)病人所有信息的正確性，更換床頭卡，并將事件的全過程記入護(hù)理記錄。6）條件允許的醫(yī)院，可為病人佩戴腕帶，腕帶上標(biāo)有兩種以上可用于辨識病人身份的資料，并與病歷一致。佩帶腕帶時(shí)，避開截肢、使用石膏繃帶或穿彈力襪的肢體。轉(zhuǎn)入病人時(shí)，須兩名以上查對者查對腕帶上資料，必要寸更換腕帶。7）緊急情況，如意外事故時(shí)．可在確認(rèn)身份前實(shí)施救治。無法確定病人身份時(shí)，在病歷、床頭卡和腕帶上標(biāo)注：入院日期、人院時(shí)間、性別、特殊的急救號碼及“未知身份”的字樣。在護(hù)理操作執(zhí)行中和執(zhí)行后，應(yīng)核對兩種或兩種以上的辨識病人身份的資料。采取主動(dòng)確認(rèn)病人身份的方法，提出開放式問題，避免使用閉合式問題，并確保病人或家屬準(zhǔn)確給予回答。1）對于意識清楚的病人，應(yīng)由病人自行回答其姓名及至少另外一項(xiàng)個(gè)人資料，并確認(rèn)其敘述資料與床頭卡片記錄或腕帶記錄的資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。2）對于無法準(zhǔn)確、清楚應(yīng)答的病人，可由家屬或陪伴者敘述 其姓名及至少另外一項(xiàng)個(gè)人資料，并確認(rèn)其敘述資料與腕帶記錄或床頭卡片記錄資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。在執(zhí)行侵入性治療或外科手術(shù)前，應(yīng)以開放式問題引導(dǎo)病人 自行說出姓名及預(yù)接受的相關(guān)處置名稱和部位。輸血或血制品前，應(yīng)由病人自行回答其姓名及至少另外一項(xiàng)項(xiàng)個(gè)人資料，并由兩名以上查對者查對。為未知身份的病人采集血樣時(shí)，與腕帶上面的信息核對，至少包括特殊的身份號碼和性別。產(chǎn)婦和新生兒的辨識母親生產(chǎn)前按要求佩戴腕帶、設(shè)立 床頭卡，生產(chǎn)后補(bǔ)充新生兒資料：性別、母親姓名、出生日期和時(shí)間、新生兒病歷號。將腕帶佩戴于新生兒踝部、上面記錄其性別、母親姓名和病歷號、新生兒病歷號、出生日期和時(shí)間；雙胞胎時(shí)，須注明雙胞胎1和雙胞胎2。確保病人腕帶上所記錄的資料準(zhǔn)確、完整。在辨識過程中，如若發(fā)現(xiàn)病人的回答與記錄資料不符，應(yīng)停止操作，需要兩名以上查對者及時(shí)查對，確保二者資料相符后，再予以處置。但也應(yīng)依據(jù)病人危急程度酌情考慮。當(dāng)出現(xiàn)辨識病人錯(cuò)誤時(shí)：1）應(yīng)立即停止錯(cuò)誤處置，并向主管醫(yī)生和護(hù)士長及時(shí)匯報(bào)，不得隱瞞。2）在護(hù)理病歷中完整汜錄所發(fā)生事實(shí)的經(jīng)過。3）相關(guān)科室應(yīng)召開有關(guān)此次辨識錯(cuò)誤的討論會，找出原因。(四)護(hù)理指導(dǎo)告知病人準(zhǔn)確辨識身份的重要性。告知病人或家屬在接受醫(yī)療處置之前，應(yīng)準(zhǔn)確、清楚地回答問題。對于佩戴腕帶的病人，告知病人或家屬佩戴腕帶時(shí)勿任意移除，以利于身份的辨識。(五)記錄完成各項(xiàng)處置執(zhí)行后，正確記錄于該病人的病歷中。發(fā)生辨識病人錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)將所發(fā)生事實(shí)經(jīng)過準(zhǔn)確記錄于護(hù)理病歷中。二、病人用藥安全作業(yè)(一)目標(biāo)落實(shí)正確給藥程序。保證病人用藥安全，杜絕給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。(二)適用范圍適用各種給藥方式。包括口服、舌下含服、肌內(nèi)注射，皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈輸液、外用藥、滴眼劑、鼻腔用藥、直腸及陰道給藥的各種栓劑等。(三)安全指引查對評估1）在病人人院時(shí)，記錄病人有無藥物過敏史。2）按照三查七對一注意標(biāo)準(zhǔn)程序備藥及給藥。3）備藥前需確認(rèn)藥物的品質(zhì)、有效期。4）擺藥后須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。5）特定藥物給藥前，需對病人進(jìn)行必要的評估。6）給藥時(shí)必須以至少兩種以上方法識別病人，并需稱呼病人全名及稱謂，同時(shí)核對床頭卡或腕帶。2．給藥觀察1）給藥后協(xié)助病人服藥，藥物不應(yīng)留置在病人處。2）督促、檢查病人按時(shí)間用藥，避免漏服。3）觀察病人用藥后的反應(yīng)，注意毒副作用，必要時(shí)遵醫(yī)囑監(jiān)測病人血藥濃度，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。4）、在使用毒麻、限劇藥物時(shí)，須按要求做好登記，認(rèn)真核對，給藥后保留安瓿。5）、使用多種藥物時(shí)，認(rèn)真查對藥物配伍禁忌。存放管理1）、藥物需依其特性儲存，維持藥物的穩(wěn)定性及療效。2）、靜脈輸液藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用。3）、已開啟或配制的未用完的藥物，需注明床號、姓名、藥物名稱、劑量、配制日期及時(shí)間妥善存放。4）、治療室須常規(guī)備有所需的輸液藥品。5）、具有高危、外形相似的藥物，須分開放置，標(biāo)識明確清晰。6）、毒麻藥品單獨(dú)存放，每班認(rèn)真清點(diǎn)，有清點(diǎn)記錄。使用后及時(shí)登記，有使用記錄。（四）健康教育告知病人或家屬藥物的作用，副作用及注意事項(xiàng)，如有不適及時(shí)通知。告知病人或家屬特殊作用藥物的使用方式及注意事項(xiàng)。出院指導(dǎo)中要告知病人服藥時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)、藥物保存方法及變質(zhì)的辨別方法等。(五)記錄在執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人全名；未給藥時(shí)須注明原因，做好交接班。危重病人給藥后須在護(hù)理記錄中記錄藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間及執(zhí)行人全名。若用藥后有異常反應(yīng)時(shí)，須記錄病人狀況、相關(guān)處理措施及追蹤評價(jià)結(jié)果。三、病人管路安全作業(yè)(一)目的預(yù)防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異?；?。減少病人意外拔管事件的發(fā)生。降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。(二)適用范圍放置各種醫(yī)療管路的急診、住院病人。根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(GCS)(表2—1)和Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分(SedationAgitationScale，SAS)(表22)將病人分為高危人群和一般人群進(jìn)行防護(hù)和指導(dǎo)。表21 格拉斯哥昏迷分級（GCS）睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分 自動(dòng)睜眼回答正確遵囑運(yùn)動(dòng)呼喚睜眼問答錯(cuò)誤刺痛定位刺痛睜眼語無倫次躲避刺痛不睜眼只能發(fā)聲刺痛肢曲不能發(fā)聲刺痛肢神不能活動(dòng)表2．2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分(Sedation—Agitation Scale，SAS)分值描述定義危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令(三)安全指引評估放置醫(yī)療管路的病人是否存在管路異?；摰囊蛩?。（1）、病人方面：存在昏迷、澹妄、躁動(dòng)不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無法與醫(yī)護(hù)人員有效溝通及配合等?；杳圆∪藨?yīng)用格拉斯哥昏迷分級法作為評估標(biāo)準(zhǔn)。（2）醫(yī)護(hù)方面：存在執(zhí)行管路固定和約束技術(shù)不當(dāng)，未能有效評估病人舒適的需求，觀察護(hù)理不到位，醫(yī)療護(hù)理操作疏忽、動(dòng)作不當(dāng)?shù)?。（四）措施針對病人的措施?）對于格拉斯哥昏迷分級(GCS)8分以上和SAS評分57分之間的病人，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行約束。（2）對氣管切開、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進(jìn)行有效溝通，了解病人需求。（3）對于躁動(dòng)、昏迷、譫妄不能合作及試圖拔管的病人，密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護(hù)性約束，（4）護(hù)理指導(dǎo)。（詳見健康教育部分)針對醫(yī)護(hù)方面的措施（1）妥善固定各種管路1）各種血管通路導(dǎo)管：①管路接頭部位應(yīng)緊密連接，旋緊 螺紋接口。②導(dǎo)管穿刺點(diǎn)應(yīng)使用透明敷料粘貼；深靜脈導(dǎo)管使用縫線與透明敷料雙固定法；PICC導(dǎo)管固定時(shí)將導(dǎo)管盤繞成一“S”形彎曲后再固定。③輸液導(dǎo)管應(yīng)保持足夠長度，防止病人活動(dòng)引起牽拉導(dǎo)致管路脫出。2）氣管插管、氣管切開導(dǎo)管：①氣囊內(nèi)固定，保持氣囊壓力2025cmH2O。②寬膠布外固定，可采取一側(cè)交叉法固定。③寸帶外固定，將寸帶環(huán)繞頸部與氣管插管固定。④氣管切開固定帶藥松緊適宜，以能容下一指為宜。3）各種引流管沖洗管：①鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固定與鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮筋固定于床單位上。②造瘺管、T管、胸腔閉式引流管等遵循上固定原則，即導(dǎo)管以縫線固定與皮膚、別針和皮筋固定于床單位上。③腹腔沖洗管和雙腔負(fù)壓吸引管遵循三固定原則，即導(dǎo)管在切口部位以縫線固定于皮膚，內(nèi)套管以縫線固定于外套管，導(dǎo)管的敷料外部分以別針固定于床單位上。④腦室引流除導(dǎo)管固定外，在頭部加戴網(wǎng)罩。⑤每根弓|流管均做好明顯標(biāo)記，標(biāo)明管道的名稱、深度等。(2)加強(qiáng)巡視1)各種導(dǎo)管標(biāo)志明確，經(jīng)常檢查管路是否扭曲、移位、堵塞、脫落。2)經(jīng)常檢查敷料完整性，若病人多汗、敷料破損、大量滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。更換敷料時(shí)應(yīng)沿管路走行方向揭去敷料，以免管路脫出。3)經(jīng)常檢查插管深度，及時(shí)更換固定膠布或固定帶。4)將生活用品、呼叫器放到病人方便易取的位置，需要時(shí)協(xié)助病人進(jìn)食、大小便等。5)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，專人保護(hù)管路，避免牽扯引起管路脫出。6)在搬運(yùn)和運(yùn)送病人做各種特殊檢查的途中，應(yīng)妥善固定管路，協(xié)助病人活動(dòng)，防止管路意外脫出。7)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、