【文章內(nèi)容簡介】 粘膜的損傷、炎癥、潰瘍得到治愈，口腔清潔。病人或家屬能了解口腔衛(wèi)生的基本常識。護理措施指導病人家屬做好口腔衛(wèi)生，每天漱口34次，一般漱口液選用等到滲鹽水、%呋喃西林液、朵貝氏液等?？诖礁闪?，可涂少許石蠟油保護。舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。病人應食用流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，防止過硬、過咸、辛辣刺激性食物，以免加重刺激，損傷口腔粘膜。必要時可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)結果，選擇適合病人的漱口液。如：①輕度口腔感染 者，選用朵貝氏液；②口腔感染、口臭者，選用1%3%過氧化氫液；③霉菌感染者，選選用1%4%碳酸氫鈉液；④綠膿桿菌感染者，%醋酸液。重點評價病人口腔粘膜的恢復情況。病人或家屬能否了解口腔衛(wèi)生的重要性及方法。病人的飲食是否符合個體。舒適的改變：疼痛相關因素腫瘤壓迫。術后傷口疼痛。主要表現(xiàn)腹脹、腹痛。傷口疼痛、呻吟不止。護理目標病人自覺舒適感增加。病人精神狀況改善。護理措施指導病人腹痛時采取感覺舒適的體位，如側臥位、半臥位、軀體彎曲位或端坐臥位。密切觀察腹痛的性質(zhì)、部位，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。腹痛患者未明確診前，原則上不使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，延誤治療。指導術后病人進食低糖、富含營養(yǎng)、易消化的食物，避免腸脹氣。保持病人床單位整潔、舒適。鼓勵病人術后盡早下床活動，促進腸蠕動。重點評價病人的休養(yǎng)環(huán)境是否令人滿意。病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。營養(yǎng)不足相關因素腫瘤慢性消耗。攝入低于機體需要量。主要表現(xiàn)面色無光澤，嘴蒼白。精神委靡、惡心、厭食。護理目標病人及家屬認識到營養(yǎng)不足的原因及應對措施。病人能設法增加攝入營養(yǎng)物質(zhì)的品種和數(shù)量。病人的水、電觖質(zhì)、血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白等指標恢復正常。護理措施向病人及家屬介紹攝取足夠營養(yǎng)的重要意義。為病人提供令人愉快、清潔舒適的進食環(huán)境；避免不良言語的刺激。囑病人臥床休息，降低機體能量消耗。每周測全重，必要時記錄出入水量，及時補充糾正血容量的不足。指導病人進食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產(chǎn)品、紅棗等等。必要時靜脈補充營養(yǎng)品，如輸血、白蛋白、氨基酸等。指導家屬為病人合理搭配食物、并請營養(yǎng)護士為病人制定合理食譜。定期監(jiān)測血清球蛋白、白蛋白、總蛋白值，以觀察病人治療效果。重點評價病人飲食結構是否符合病情。病人食欲有否增加。病人面色、精神有否好轉(zhuǎn)。潛在并發(fā)癥感染相關因素蒂扭轉(zhuǎn)后腫瘤壞死。廣泛根治術創(chuàng)面大。化療后口腔粘膜潰爛。主要表現(xiàn)體溫、血白細胞計數(shù)升高。下腹部疼痛，呈漸進性。護理目標病人體溫、血白細胞計數(shù)正常。病人無全身或局部感染病灶。護理措施術前：術前3天做好腸道、陰道準備。%的新潔爾滅陰道沖洗；每天用肥皂水灌腸1次，術前3天起遵醫(yī)囑使用腸道抗生素。術前1天備皮，作好全身衛(wèi)生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。第五篇：婦科護理安全 文檔病人安全作業(yè)指南一、病人辨識安全作業(yè)(一)目的確保護士正確辨識病人。保證病人得到正確的治療。(二)適用范圍所有門診、急診、住院病人均在適用范圍內(nèi)。各種給藥、檢驗、檢查、治療、輸血、手術、解釋病情等醫(yī) 療服務均適用。(三)安全指引1．病人人院登記時，確保病人登記資料正確，須兩名以上查對者。1）基本資料應來源于病人本身。若病人不能準確回答，可以由病人家屬代其回答。2）登記原始資料時，須兩名以上查對者。3）使用身份證或駕駛執(zhí)照上的照片進行核對。4）如使用外語，必要時邀請翻譯。5）護士應正確書寫兩種以上可用于辨識病人身份的資料于床頭卡片上，并與病歷核對。床頭卡內(nèi)容包括：病人的姓名、性別，出生日期、病歷號、所在科室。如果病人有過敏史，須用紅筆注明過敏源。若床頭卡丟失或被更換，須立即確認病人所有信息的正確性，更換床頭卡，并將事件的全過程記入護理記錄。6）條件允許的醫(yī)院，可為病人佩戴腕帶，腕帶上標有兩種以上可用于辨識病人身份的資料，并與病歷一致。佩帶腕帶時，避開截肢、使用石膏繃帶或穿彈力襪的肢體。轉(zhuǎn)入病人時，須兩名以上查對者查對腕帶上資料，必要寸更換腕帶。7）緊急情況，如意外事故時．可在確認身份前實施救治。無法確定病人身份時，在病歷、床頭卡和腕帶上標注：入院日期、人院時間、性別、特殊的急救號碼及“未知身份”的字樣。在護理操作執(zhí)行中和執(zhí)行后，應核對兩種或兩種以上的辨識病人身份的資料。采取主動確認病人身份的方法，提出開放式問題，避免使用閉合式問題，并確保病人或家屬準確給予回答。1）對于意識清楚的病人，應由病人自行回答其姓名及至少另外一項個人資料，并確認其敘述資料與床頭卡片記錄或腕帶記錄的資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。2）對于無法準確、清楚應答的病人，可由家屬或陪伴者敘述 其姓名及至少另外一項個人資料，并確認其敘述資料與腕帶記錄或床頭卡片記錄資料符合，并與所要執(zhí)行的醫(yī)療單據(jù)的資料相符。在執(zhí)行侵入性治療或外科手術前，應以開放式問題引導病人 自行說出姓名及預接受的相關處置名稱和部位。輸血或血制品前，應由病人自行回答其姓名及至少另外一項項個人資料，并由兩名以上查對者查對。為未知身份的病人采集血樣時，與腕帶上面的信息核對，至少包括特殊的身份號碼和性別。產(chǎn)婦和新生兒的辨識母親生產(chǎn)前按要求佩戴腕帶、設立 床頭卡，生產(chǎn)后補充新生兒資料：性別、母親姓名、出生日期和時間、新生兒病歷號。將腕帶佩戴于新生兒踝部、上面記錄其性別、母親姓名和病歷號、新生兒病歷號、出生日期和時間；雙胞胎時，須注明雙胞胎1和雙胞胎2。確保病人腕帶上所記錄的資料準確、完整。在辨識過程中，如若發(fā)現(xiàn)病人的回答與記錄資料不符，應停止操作，需要兩名以上查對者及時查對，確保二者資料相符后，再予以處置。但也應依據(jù)病人危急程度酌情考慮。當出現(xiàn)辨識病人錯誤時：1）應立即停止錯誤處置，并向主管醫(yī)生和護士長及時匯報，不得隱瞞。2）在護理病歷中完整汜錄所發(fā)生事實的經(jīng)過。3）相關科室應召開有關此次辨識錯誤的討論會，找出原因。(四)護理指導告知病人準確辨識身份的重要性。告知病人或家屬在接受醫(yī)療處置之前，應準確、清楚地回答問題。對于佩戴腕帶的病人，告知病人或家屬佩戴腕帶時勿任意移除，以利于身份的辨識。(五)記錄完成各項處置執(zhí)行后，正確記錄于該病人的病歷中。發(fā)生辨識病人錯誤時，應將所發(fā)生事實經(jīng)過準確記錄于護理病歷中。二、病人用藥安全作業(yè)(一)目標落實正確給藥程序。保證病人用藥安全，杜絕給藥錯誤的發(fā)生。(二)適用范圍適用各種給藥方式。包括口服、舌下含服、肌內(nèi)注射，皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈輸液、外用藥、滴眼劑、鼻腔用藥、直腸及陰道給藥的各種栓劑等。(三)安全指引查對評估1）在病人人院時，記錄病人有無藥物過敏史。2）按照三查七對一注意標準程序備藥及給藥。3）備藥前需確認藥物的品質(zhì)、有效期。4）擺藥后須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。5）特定藥物給藥前，需對病人進行必要的評估。6）給藥時必須以至少兩種以上方法識別病人，并需稱呼病人全名及稱謂，同時核對床頭卡或腕帶。2．給藥觀察1）給藥后協(xié)助病人服藥，藥物不應留置在病人處。2）督促、檢查病人按時間用藥，避免漏服。3）觀察病人用藥后的反應，注意毒副作用，必要時遵醫(yī)囑監(jiān)測病人血藥濃度，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。4）、在使用毒麻、限劇藥物時，須按要求做好登記，認真核對，給藥后保留安瓿。5）、使用多種藥物時，認真查對藥物配伍禁忌。存放管理1）、藥物需依其特性儲存，維持藥物的穩(wěn)定性及療效。2）、靜脈輸液藥物須現(xiàn)配現(xiàn)用。3）、已開啟或配制的未用完的藥物，需注明床號、姓名、藥物名稱、劑量、配制日期及時間妥善存放。4）、治療室須常規(guī)備有所需的輸液藥品。5）、具有高危、外形相似的藥物，須分開放置，標識明確清晰。6）、毒麻藥品單獨存放，每班認真清點，有清點記錄。使用后及時登記，有使用記錄。（四）健康教育告知病人或家屬藥物的作用，副作用及注意事項，如有不適及時通知。告知病人或家屬特殊作用藥物的使用方式及注意事項。出院指導中要告知病人服藥時間、方法、注意事項、藥物保存方法及變質(zhì)的辨別方法等。(五)記錄在執(zhí)行單上記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行人全名；未給藥時須注明原因，做好交接班。危重病人給藥后須在護理記錄中記錄藥物名稱、劑量、途徑、時間及執(zhí)行人全名。若用藥后有異常反應時，須記錄病人狀況、相關處理措施及追蹤評價結果。三、病人管路安全作業(yè)(一)目的預防病人在院內(nèi)發(fā)生管路異?；摗p少病人意外拔管事件的發(fā)生。降低病人發(fā)生管路滑脫造成的不良后果。(二)適用范圍放置各種醫(yī)療管路的急診、住院病人。根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(GCS)(表2—1)和Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SedationAgitationScale，SAS)(表22)將病人分為高危人群和一般人群進行防護和指導。表21 格拉斯哥昏迷分級（GCS）睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分 自動睜眼回答正確遵囑運動呼喚睜眼問答錯誤刺痛定位刺痛睜眼語無倫次躲避刺痛不睜眼只能發(fā)聲刺痛肢曲不能發(fā)聲刺痛肢神不能活動表2．2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation—Agitation Scale，SAS)分值描述定義危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令(三)安全指引評估放置醫(yī)療管路的病人是否存在管路異?；摰囊蛩亍＃?）、病人方面：存在昏迷、澹妄、躁動不安、麻醉未醒、緊張害怕、不舒適、無法與醫(yī)護人員有效溝通及配合等。昏迷病人應用格拉斯哥昏迷分級法作為評估標準。（2）醫(yī)護方面：存在執(zhí)行管路固定和約束技術不當，未能有效評估病人舒適的需求，觀察護理不到位，醫(yī)療護理操作疏忽、動作不當?shù)取＃ㄋ模┐胧┽槍Σ∪说拇胧?）對于格拉斯哥昏迷分級(GCS)8分以上和SAS評分57分之間的病人，加強監(jiān)護，必要時進行約束。（2）對氣管切開、插管不適而引起焦慮不安的病人，與其進行有效溝通，了解病人需求。（3）對于躁動、昏迷、譫妄不能合作及試圖拔管的病人，密切觀察病人病情變化，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護性約束，（4）護理指導。（詳見健康教育部分)針對醫(yī)護方面的措施（1）妥善固定各種管路1）各種血管通路導管：①管路接頭部位應緊密連接，旋緊 螺紋接口。②導管穿刺點應使用透明敷料粘貼；深靜脈導管使用縫線與透明敷料雙固定法；PICC導管固定時將導管盤繞成一“S”形彎曲后再固定。③輸液導管應保持足夠長度，防止病人活動引起牽拉導致管路脫出。2）氣管插管、氣管切開導管：①氣囊內(nèi)固定，保持氣囊壓力2025cmH2O。②寬膠布外固定，可采取一側交叉法固定。③寸帶外固定，將寸帶環(huán)繞頸部與氣管插管固定。④氣管切開固定帶藥松緊適宜，以能容下一指為宜。3）各種引流管沖洗管：①鼻胃管、鼻腸管做好三固定：即吊線固定與鼻部上方，膠布固定于臉頰，別針和皮筋固定于床單位上。②造瘺管、T管、胸腔閉式引流管等遵循上固定原則，即導管以縫線固定與皮膚、別針和皮筋固定于床單位上。③腹腔沖洗管和雙腔負壓吸引管遵循三固定原則，即導管在切口部位以縫線固定于皮膚，內(nèi)套管以縫線固定于外套管，導管的敷料外部分以別針固定于床單位上。④腦室引流除導管固定外，在頭部加戴網(wǎng)罩。⑤每根弓|流管均做好明顯標記，標明管道的名稱、深度等。(2)加強巡視1)各種導管標志明確，經(jīng)常檢查管路是否扭曲、移位、堵塞、脫落。2)經(jīng)常檢查敷料完整性，若病人多汗、敷料破損、大量滲出時應及時更換敷料。更換敷料時應沿管路走行方向揭去敷料，以免管路脫出。3)經(jīng)常檢查插管深度，及時更換固定膠布或固定帶。4)將生活用品、呼叫器放到病人方便易取的位置，需要時協(xié)助病人進食、大小便等。5)在進行各項護理操作時，動作應輕柔，專人保護管路，避免牽扯引起管路脫出。6)在搬運和運送病人做各種特殊檢查的途中，應妥善固定管路，協(xié)助病人活動，防止管路意外脫出。7)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、