【正文】 務。醫(yī)療技術(shù)準入制度一、新開展的醫(yī)療技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。四、在診療中，醫(yī)務人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后，尊重患者的知情權(quán)，與患者或家屬進行診療轉(zhuǎn)歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。二、對患者的診療方案，醫(yī)護人員要主動聽取患者或家屬的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。十六、門（急）診病歷實行病員負責保管制度，醫(yī)師應明確告知病員自行保管門診病歷及注意事項。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。十四、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。十三、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。十二、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。九、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。三、死亡病例討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。四、值班醫(yī)師應將重點患者情況告知經(jīng)治醫(yī)師及尚待處理的問題。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班。二、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并做好患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一、值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班與交接班制度本院中心與皂湖站實行24小時值班制度，中心值班人員為一名醫(yī)師（士）、一名藥劑師（士）和一名護師（士），皂湖站值班人員為一名醫(yī)師（鄉(xiāng)村醫(yī)生）和一名護師（藥劑師）。⑵、經(jīng)在我院診治后病情好轉(zhuǎn)及診斷明確的病人，如病人提出需轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務站繼續(xù)康復治療的，由經(jīng)治醫(yī)師開具下轉(zhuǎn)診單后直接到相應服務站治療，無需社區(qū)辦審批。⑶、雙向轉(zhuǎn)診：如結(jié)核病或其他特殊疾病的雙向轉(zhuǎn)診，如轉(zhuǎn)至CDC治療。二、轉(zhuǎn)診制度轉(zhuǎn)診分為三類：⑴、向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：我院因為設備條件或技術(shù)條件的限制不能診治的危重疑難病人向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。院外會診。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意并由其指定會診日期。全院會診。會診時由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。主要對本科的疑難病例、危重病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有教學價值的病例等進行全科會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。會診、轉(zhuǎn)診制度一、會診制度我院醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、全院會診、院外會診。五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。四、在搶救危重病人時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的經(jīng)治醫(yī)師負責，非正常上班時間（門急診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于門診病歷中。三、經(jīng)治醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。三、對疑難、危重、有可能產(chǎn)生糾紛征兆的、外賓、僑胞、上級領導等、醫(yī)師認為應優(yōu)先診療等患者可采取優(yōu)先診療措施疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、在院連續(xù)治療三天未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織疑難病例討論。二、程序：采取優(yōu)先診療措施時，應首先報告上級醫(yī)師或科主任，同意后方能進行。遇就診患者病情較重，即時轉(zhuǎn)院時，經(jīng)治醫(yī)師在積極組織救治的同時給予聯(lián)系120急救，并做好交接，必要時派人陪同到轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，并向值班醫(yī)師交待病情；如確因病情危重不能轉(zhuǎn)院，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。遇有危急值時按危急值處置規(guī)范進行。一、臨床科室與醫(yī)技科室流程規(guī)范醫(yī)技科室與臨床科室要加強臨床和科研協(xié)作，密切配合，對需要進行X線、B超、化驗等各項檢查的患者，醫(yī)技科室應優(yōu)先安排危重患者進行檢查，并盡快出具檢查報告，做到早檢查、早報告；經(jīng)治醫(yī)師須及時追蹤檢查結(jié)果，做到早診斷、早治療。嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉?；颊呱w征不平穩(wěn)或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險 時，不得轉(zhuǎn)院。首診科室在搶救過程中始終負責患者的生命體征，并起到主要協(xié)調(diào)作用。五、首診醫(yī)師邀請其他科室會診需先經(jīng)本科上級醫(yī)師同意，被邀請科室應安排醫(yī)師及時到場參加會診，將會診意見當面向請會診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行相關(guān)診治。上級醫(yī)師應親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時記錄病歷，必要時牽頭邀請有關(guān)科室會診。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴格執(zhí)行首診負責制。二、急診患者到相關(guān)診室就診（危重或特殊患者，應先入搶救室救治），對患者基本情況和生命體征進行檢查，危重患者應給予基本搶救處理（如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護等）。急診首診負責制制度一、首診科室是指患者就診的第一個科室，該科室醫(yī)師為首診醫(yī)師。六、各科首診醫(yī)師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作。五、病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應按照“專病專治”的原則根據(jù)患者的主要病情收住院，科室不得拒收患者。三、如遇到診療有困難或涉及多學科患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診辦公室進行疑難病會診。二、門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。門診首診負責制制度一、首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（三）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）手術(shù)和介入