【正文】 算。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的；（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的；（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的；（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；（七）定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的；（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；（十）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；（十二）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的；（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：（一）根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的；（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。對于績效考核結(jié)果好的定點醫(yī)療機構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進行處理。第三十九條經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補償?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)組織實施。第三十六條經(jīng)辦機構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準。第三十三條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項資金。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。第三十條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用。第二十九條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機制。第二十七條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理，經(jīng)辦機構(gòu)對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費用結(jié)算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策。第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標，執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理。第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。第十二條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；（七）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；（八）法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。協(xié)議期限一般為1年。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。自結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。對于評估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示。評估結(jié)果分為合格和不合格。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。第八條醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。第二章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。第二條醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。八、定期針對目標人群開展慢性病防治知識的健康教育活動，宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能》，指導(dǎo)健康行為生活方式，提高群眾自我防病意識和能力。六、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執(zhí)行，并確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。五、責(zé)任醫(yī)生應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，針對慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的健康隨訪。三、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，對于發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群，應(yīng)納入管理，并及時給與指導(dǎo)和健康干預(yù)，督促其定期監(jiān)測血壓和血糖水平，積極落實慢性病三級預(yù)防措施。醫(yī)保管理制度9一、衛(wèi)生院成立慢性病管理科室，各村衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定慢性病工作計劃、實施方案、年底有工作總結(jié)。（3）負責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。計算機室工作制度（l）負責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。（4）負責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（4）為檢查提供相應(yīng)處方。（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。藥械科工作制度（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（2）負責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟糾紛。住院收款在收到病人預(yù)交金時，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補交預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費病人“住院預(yù)交金”的50%。職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預(yù)交金。醫(yī)保管理制度7職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。7 、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當(dāng)事人負責(zé)。嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。四、生效時限本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。（四）落實綜合考核，提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量。（三）建立完善機制，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性。在確定的醫(yī)保基金預(yù)算控制指標總量范圍內(nèi)，以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的加權(quán)平均值核定各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算控制指標。（二）科學(xué)確定指標，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。從20xx全市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付情況看，全年統(tǒng)籌基金支付超過100萬元的醫(yī)療機構(gòu)有136家，基金支付量占據(jù)了全市基金支付的99%，大數(shù)集中效應(yīng)明顯，加強對規(guī)模以上醫(yī)療機構(gòu)的39。第四章監(jiān)督和管理。醫(yī)保管理制度5一、制定背景為確保基本醫(yī)療保險基金的合理安全使用，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）、《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關(guān)于印發(fā)推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關(guān)部門意見，結(jié)合我市實際制定出臺《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù)。(三)大病保險和意外傷害保險支付大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)方式支付進行。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負責(zé)人簽字確認，經(jīng)財務(wù)部門復(fù)核后報局黨組會議研究同意后預(yù)撥。五、待遇支付結(jié)算(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費用等。(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出由市本級、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進行抵扣。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務(wù)部門支付藥款的依據(jù)。三、代付藥品結(jié)算全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購，統(tǒng)一代支付藥款。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室、財務(wù)部門、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。:市級兩定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后應(yīng)及時提出撥款申請，實際發(fā)生支付時由經(jīng)辦人員進行審核，業(yè)務(wù)科室負責(zé)人進行確認，財務(wù)部門進行復(fù)核后，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算，申報時間為每月15日前。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù)。(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、與市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付