【正文】 減少 MODS ? 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 ? 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 第四十頁，共六十九頁。 第三十八頁，共六十九頁。單個供體單采血小板的數(shù)量對于血小板減小性出血患者 , 通?？商峁┳銐虻闹寡Ч??？商岣?70 kg 患者的血小板數(shù)量為 5～ 10 109/L。因此 , 適宜的血小板劑量目前尚不清楚。 ? 當(dāng) 50 年代開始輸血小板治療時 , 無臨床實(shí)驗(yàn)評估血小板與撫慰劑的療效 。治療嚴(yán)重腦外傷或大出血患者建議輸血小板的界限為 100 109/L, 但支持在高界限輸注血小板的資料沒有說服力。一種觀點(diǎn)支持將創(chuàng)傷后血小板維持在更高的水平，如 100 109/L 以上。 同意輸血小板防止或控制因血小板減少或功能缺陷引起的出血是適宜的。無資料直接明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體界限。 ( 等級 2C) 第三十六頁，共六十九頁。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在 100 109/L 以上 ( 等級 2C) 。 ( 等級 1C) 第三十五頁，共六十九頁。開始纖維蛋白原的劑量為 3～ 4 g 或冷沉淀 50mg/kg, 大約相當(dāng) 70 kg 成人 15～ 20 單位。 第三十四頁，共六十九頁。引起 TRALI 的最常見血液制品為 FFP 及濃縮血小板。 ? 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者 ( PT 或APTT正常 倍 ) , 建議輸新鮮冰凍血漿 ( FFP) 治療 , 初始劑量 10～ 15 ml/kg, 可能需要追加劑量。因此 , 建議嚴(yán)重腦外傷患者與其他危重患者不同 , 不應(yīng)以血紅蛋白值作為輸血的指標(biāo)。盡管 , 低血紅白與神經(jīng)功能差具有相關(guān)性 , 但最近一項(xiàng)回憶性 ? 研究發(fā)現(xiàn) , 輸注紅細(xì)胞同樣是神經(jīng)功能恢復(fù)差的一個獨(dú)立因素。最近研究發(fā)現(xiàn) , 血紅蛋白由 增加到 g/dl, 可改善大腦局部氧供 , 此結(jié)果支持了上述觀點(diǎn)。 第三十二頁，共六十九頁。另外 , 不能排除輸注紅細(xì)胞的數(shù)量僅反響了患者損傷的嚴(yán)重程度 , 故輸注紅細(xì)胞數(shù)量與多器官功能衰竭的相關(guān)性可能反響了創(chuàng)傷程度與多器官功能衰竭的相關(guān)性。 ? 然而 ,根據(jù)創(chuàng)傷后感染發(fā)生率及多器官功能衰竭 , 兩者的益處無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 ? 嚴(yán)格輸血與寬松輸血 ? 無前瞻隨機(jī)實(shí)驗(yàn)比較創(chuàng)傷患者輸血的嚴(yán)格適應(yīng)證 ( 血紅蛋白 g/dl) 與寬松適應(yīng)證 ( 血紅蛋白10g/dl) 的結(jié)果 , 但再次對 TRICC ( Transfusion Requirementsin Critical Care, 病危患者輸血 ) 研究中的 203例創(chuàng)傷患者進(jìn)行分析。 2. 紅細(xì)胞的輸注 推薦將血紅蛋白維持在 7～ 9 g/dl。 內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，那么應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。 第二十九頁，共六十九頁。此階段經(jīng)常還需行各種檢查進(jìn)一步明確診斷。腹部填塞及臨時閉合傷口。 第一局部 : 控制出血 , 進(jìn)行簡化的搶救性剖腹手術(shù) , 恢復(fù)循環(huán)血量 ( 如需要 ) , 防止傷口污染。從此 ,許多研究者報導(dǎo)了此方法的諸多優(yōu)點(diǎn) , 現(xiàn)稱之為 “損傷控制〞。創(chuàng)傷界稱此為“血液惡性循環(huán) ( bloody vicious cycle) 〞或“死亡三聯(lián)征 ( lethal triad)〞 第二十八頁，共六十九頁。 第二十七頁，共六十九頁。 3〕 .對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者 , 推薦損傷控制 ( damage control) ( 等級 1C) 手術(shù)的適應(yīng)證為重度失血性休克、進(jìn)行性出血及凝血功能障礙。 越南戰(zhàn)爭中槍擊傷或爆炸性金屬穿刺傷的資料也支持此類發(fā)生休克患者需要早期手術(shù)止血。 在一個類似的研究中 ,271 例槍擊傷患者均緊急行剖腹探查術(shù)說明 , 槍擊傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量休克征象時尤其需要早期手術(shù)止血。 (等級 1B) 穿透性損傷出血部位可能很明確 , 需要手術(shù)止血的可能性更大。對失血性休克或嚴(yán)重失血患者這一點(diǎn)尤為重要 第二十五頁，共六十九頁。 1〕 需要緊急手術(shù)止血的患者 , 受傷與手術(shù)間隔時間越短越好。 第二十三頁，共六十九頁。 三、治療 包括原發(fā)病治療〔止血〕和糾正休克〔補(bǔ)充血容量〕兩個方面。 然而 , 與出血性休克乳酸鹽的資料相反 , 現(xiàn)在尚缺乏大樣本前瞻性研究關(guān)于堿缺失與治療效果的關(guān)系。 堿缺失是反響創(chuàng)傷程度及創(chuàng)傷后死亡率的一個敏感指標(biāo) , 尤其在年齡大于 55 歲的患者。 根據(jù)這個分類 , 確立了就診時堿缺失值與初始 24 小時內(nèi)需要輸血及創(chuàng)傷后發(fā)生器官功能衰竭或死亡的顯著相關(guān)性。 初始堿缺失是反響組織灌注缺乏嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標(biāo) , 同時可預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。 堿缺失 (Base Deficit, 堿剩余 ) 是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標(biāo)。如果乳酸在 48 小時內(nèi)恢復(fù)正常 , 那么生存率降至 %, 乳酸高于 2mmol/l 超過 48 小時 , 那么患者生存率僅為 %。余下的 76 名患者 , 比較了存活患者及 48 小時后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時間。 Abramson 等對多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究 , 評估了乳酸去除率與患者生存率的關(guān)系。 (等級 1B) 第十八頁，共六十九頁。 第十七頁，共六十九頁。在就 診 4 小 時 之 內(nèi) , 需要 輸 血的患者均排除在 該研究之外 , 在剩下的 494 例患者 , 就 診 0～ 4 小 時 , 紅細(xì)