【正文】 ? 右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動(dòng)脈時(shí)，可選擇 JR4； ? 當(dāng)主動(dòng)脈增寬伴主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)或主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張時(shí)，可選擇 JR5； – 第二彎度的長(zhǎng)度決定其導(dǎo)管的形狀型號(hào) JR , , 5,0. 第一百一十一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。到 90176。至 90176。 第一百零九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第一百零七頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第一百零五頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 左冠狀動(dòng)脈起源異常 ? 上述方法仍不能使導(dǎo)管順利到達(dá) LM開口，應(yīng)考慮左冠狀動(dòng)脈起源異常，應(yīng)反復(fù)回放左心室造影或者升主圖像以尋找左冠脈開口位置。 調(diào)整左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管時(shí)應(yīng)雙手同時(shí)協(xié)調(diào)動(dòng)作 。 左冠造影導(dǎo)管的正確選擇 第一百零三頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第一百零一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 左冠脈導(dǎo)管一般知識(shí)和操作 ? JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)已塑形的彎度 ? 兩個(gè)彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號(hào) (, , , ) ? JL形狀型號(hào)的選擇取決于升主動(dòng)脈弓的長(zhǎng)度和寬度 (比較瘦小或升主動(dòng)脈供窄的人： ；比較胖或是升主動(dòng)脈弓擴(kuò)張的人： or ) JL4可使用于多數(shù)患者 ? 導(dǎo)管技術(shù)比較簡(jiǎn)單：導(dǎo)管頭端沿著升主動(dòng)脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處〔跨過(guò)主動(dòng)脈弓后不要急劇推進(jìn)即可〕 第九十九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管 內(nèi)乳動(dòng)脈開口無(wú)明顯成角時(shí)，一般可用 JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動(dòng)造影導(dǎo)管。但是，女性主動(dòng)脈根部較小時(shí)，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。 第九十六頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 豬尾巴導(dǎo)管 ? 在左右冠狀動(dòng)脈開口不明確時(shí)，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。 ? 也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用 Judkins 或 Amplatz造影導(dǎo)管。 ? 當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口變異，或由于升主動(dòng)脈異?！灿绕涫侵鲃?dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)〕，用 Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時(shí)，可選用 Amplatz造影導(dǎo)管 第九十四頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 Judkins造影導(dǎo)管 第九十三頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 如何評(píng)價(jià)導(dǎo)管的性能 ? 扭控能力 ? 抗折能力 ? 柔順性 ? 推送力 ? 造影時(shí)穩(wěn)定性 ? 顯影效果 ? 對(duì)血管損傷及平安性 ? 高流量 ? 形狀記憶能力 第九十一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 Brite TipTM 16 stainless steel wire braids 不銹鋼絲編織 The PTFE inner liner layer is applied Multisegments The Nylon coating 尼龍外層 第八十九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) ? 套管連接末端 連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器 ? 抗扭力段 靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力 ? 管身 導(dǎo)管的主體局部 ? 頭部近端 用以支持造影導(dǎo)管的插入 ? 頭部遠(yuǎn)端 造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端 ? 側(cè)孔 使造影劑成團(tuán)狀顯影效果， ? 提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射 ? 造影劑時(shí) 第八十七頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 造影導(dǎo)管的幾個(gè)相關(guān)概念 ? 造影導(dǎo)管：是用來(lái)將造影劑注入冠狀動(dòng)脈中的多層塑料管子。 冠脈造影導(dǎo)管一般知識(shí)和操作技巧 第八十四頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第八十二頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 RCA RAO30176。 第七十九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 后前位〔 AP〕 + 頭位〔 Cra〕 20186。 右冠狀動(dòng)脈常用投照體位 后前位〔 AP〕 + 頭位〔 Cra〕 20186。 第七十五頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 右冠狀動(dòng)脈呈“ C〞型，觀察 RCA開口、起始部至后降支； 第七十四頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第七十三頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 左側(cè)位 第七十一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第六十九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 后前位〔 AP〕 + 足位〔 Cau〕 20186。 左冠狀動(dòng)脈常用投照體位 后前位〔 AP〕 + 足位〔 Cau〕 20186。 〔右肩位〕 第六十五頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 右前斜〔 RAO〕 30186。+頭位〔 Cra〕 20186。 第六十三頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。+ 頭位〔 Cra〕 20186。 觀察 LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口和全程 第六十一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 左冠狀動(dòng)脈常用投照體位 左前斜〔 LAO〕 45186。 正位〔 AP〕 +頭位〔 Cra〕 第五十九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第五十七頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。+ 足位〔 Cau〕 20186?！财⑽弧⒅┲胛弧常? 觀察 LM、 LAD、 LCX開口病變〔三分叉〕， LCX體部、鈍緣支〔 OM〕開口和體部 第五十五頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 左冠狀動(dòng)脈常用投照體位 LAO 45186?！哺挝弧? 第五十三頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 右前斜〔 RAO〕 30186。+足位〔 Cau〕 20186。 第五十一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第五十頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位 頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部； 右前斜 +頭位〔右肩位〕：從受檢者右肩觀測(cè)心臟； 左前斜 +頭位〔左肩位〕：從受檢者左肩觀測(cè)心臟； 右前斜 +足位〔肝位〕：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟； 左前斜 +足位〔脾位、蜘蛛位〕：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟； 第四十九頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第四十七頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第四十五頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 右冠狀動(dòng)脈 1. 銳緣支：較粗大，行向心尖，供給室間隔。 竇房結(jié)動(dòng)脈：約 50%的竇房結(jié)動(dòng)脈起源于 RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。供給右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。 右冠狀動(dòng)脈 (RCA) 起源于右冠竇中部。 第四十二頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 房室結(jié)支： 50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支源于 LCX。供給左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。 鈍緣支〔 OM〕： 14支。 第四十一頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 對(duì)角支 (D)：成銳角發(fā)出，位于左心室外表，一般有 26支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。 室間隔支 (S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。 左前降支〔 LAD〕 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過(guò)心尖，止于膈面。 左主干 (LM) 起源于主動(dòng)脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展， ~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左盤旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。 冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖 第三十八頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 冠脈解剖和造影常用投照體位 第三十六頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第三十四頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 第三十二頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 送鋼絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔 ， 一旦遇到阻力 ， 后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn) ， 如感覺鋼絲行走不暢 ， 應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過(guò)尺骨鷹嘴水平 第三十頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 方法 ? 穿刺成功后假設(shè)鋼絲不能插入 ， 可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的對(duì)側(cè)壁 ， 稍微后撤穿刺針即可 ， 有時(shí)需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn) 。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓 5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的 12厘米?？梢栽跇飫?dòng)脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。用 12%的利多卡因 1毫升局麻，針尖根本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過(guò)深易傷及動(dòng)脈。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺 ；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。 方法 ? Allen試驗(yàn) 所有患者于術(shù)前均應(yīng)做 Allen試驗(yàn) ? 穿刺點(diǎn) 取碗橫紋近端 3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動(dòng)脈表淺易觸及 ? 麻醉 在穿刺點(diǎn)上方用 1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，麻藥不可過(guò)多，否那么局部脹起不易摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng) 第二十八頁(yè)，共一百九十四頁(yè)。 ? ? 患者不能平臥 ， 或不能很好配合者 ? 在門診行冠脈造影或 PCI