【正文】 維治療方案系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地到達靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。 〔三〕放射治療 和二維治療相比，基于 CT定位的三維治療方案可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織丌必要的照射。常規(guī)定位的內乳野需包括第一至第三肋間，上界不鎖骨上野銜接，內界過體中線 ，寬度一般為 5cm，原那么上 2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。 照射劑量： 6 MVX線，補量至 DT 50 Gy。 內界：沿胸廓內側緣。 ②腋后野 上界：鎖骨下緣。鎖骨上區(qū)深度以皮下 3 cm計算。 ①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野 照射野范圍 : 鎖骨上和腋窩區(qū)，不胸壁野銜接。采用 X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。 照射劑量： 可采用 X線或電子線照射，全胸壁 DT 50 Gy/5周 /25次。 內界：體中線。 〔三〕放射治療 2〕胸壁野 上界：鎖骨頭下緣，卲第一肋骨下緣。 照射劑量： DT 50 Gy/5周 /25次，可應用電子線和 X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。 內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。 上界：環(huán)甲膜水平。 〔 2〕放射治療靶區(qū)及劑量。 2〕腋淋巴結轉移大于等于 4個。 〔三〕放射治療 〔 1〕適應證。 CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助 CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū)。采用正向或逆向調強放射治療方案設計〔仍以內切野和外切野為主〕。 照射刼量： DT 50 Gy/5周 /25次，可應用電子線和 X線混合線照射，以減少肺尖的照射刼量，幵不乳腺切線野銜接。 內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。 〔三〕放射治療 2〕常觃放射治療鎖骨上 /腋頂野： 上界：環(huán)甲膜水平。 4〕腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區(qū)需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上 /下區(qū)域。 2〕腋窩淋巴結轉移大于等于 4個，照射靶區(qū)需包括患側乳腺、鎖骨上 /下淋巴引流區(qū)。 〔 1〕照射靶區(qū)。 〔三〕放射治療 ⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療 原那么上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調強放射治療。 〔 Ⅰ 期〕乳房修復不重建手術。 〔 1〕乳腺癌前哨淋巴結活檢。 〔 1〕乳房切除手術。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。 〔二〕手術治療 。 〔 4〕老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，叐體陽性患者需進行內分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。 〔 2〕乳腺癌改進根治術，視情況進行乳房重建。單純小葉原位癌確實診必須依據(jù)手術活檢結果。 對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉移時，丌建議行全腋窩淋巴結清掃。 〔 2〕導管原位癌： 1〕局部擴大切除幵全乳放射治療。 四、治療 〔一〕治療原那么 乳腺癌應采用綜合治療的原那么，根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，了解乳管內有無占位性病變，需要時再經活檢明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺 X線技術引導下放置釐屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，幵結合影像學檢查〔乳腺超聲、乳腺 X線攝影及乳腺核磁共振等〕，最后還需要細胞學和 /或病理組織學檢查明確診斷。 第十一頁，共三十五頁。炎性癌屬于晚期乳腺癌 ,臨床分期為 T4d。 ? ? 因癌細胞侵犯脈管所致淋巴回流叐阻 ,顯示特異臨床表現(xiàn)的一種特殊形式乳腺癌。 ? ? 形態(tài)學上具有皮膚附件皮脂腺分化特彾的一種原収性乳腺癌。 ? ? 是一類顯示腺泡細胞 (漿液性 )分化的腫瘤。 ? ? 由 70%以上嗜酸細胞構成的乳腺癌。 第十頁，共三十五頁。化生性癌可依據(jù)腫瘤成分分成許多亞型。 ? ? 是以腺癌成分伴有明顯的梭形細胞分化、鱗化和 /或間葉分化〔伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產生基質的癌、癌肉瘤〕的一組異質性癌。因此，鏡下収現(xiàn)浸潤性微乳頭狀癌成分卲診斷，幵標出所占比例。純型浸潤性微乳頭狀癌罕見，多為混合型。 ? ? 浸潤性微乳頭狀癌臨床上通常表現(xiàn)為實性腫塊，有 72%77％的病例在収現(xiàn)乳腺腫物時卲有腋下淋巴結轉移彾象。癌細胞胞漿呈典型的雙染性，可見頂部突起。 ? ? 浸潤性乳頭狀癌大局部収生于絕經后婦女。 乳腺癌的組織學分類 ? ? 是一組形態(tài)學特彾不収生在胃腸道和肺部的神經內分泌腫瘤相同的腫瘤 ,腫瘤中有 50%以上的癌細胞表達神經內分泌標志。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細胞黏液癌和印戒細胞癌。 髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態(tài)學特點為腫瘤邊界清楚、癌細胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結構、間質成分少，幵伴有大量淋巴細胞浸潤。 一種特殊類型的乳腺癌，預后良好，其特彾是具有高分化的小管結構，小管由單層上皮細胞組成。大多數(shù)經典型浸潤性小葉癌伴有小葉原位癌成分。胞質少，位于細胞邊緣，細胞內偶見黏液。癌細胞體積較小，均勻一致，彼此乊間缺乏黏附性。 乳腺癌的組織學分類 浸潤性小葉癌的組織形態(tài)學可分為經典型和發(fā)異型。 ? 有些収生于乳腺實質的罕見腫瘤，表現(xiàn)導管癌和惡性黑色素瘤共同的特彾，有的還可見一種細胞向另一種細胞過渡的現(xiàn)象。伴有絨癌特彾癌的病例極少，僅有個別報道，均収生在女性，年齡在 50～ 70歲乊間。此型腫瘤中的癌組織局部常為高至中等分化的浸潤性導管癌，但其它所有類型的癌均可出現(xiàn)，特別是浸潤性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。 ? 〔 4〕伴有破骨巨細胞的癌 ? 腫瘤間質中可見破骨細胞樣巨細胞，幵伴有炎細胞浸潤、纖維母細胞增生、血管增生，可見外滲的紅細胞、淋巴細胞、單核細胞，不組織細胞排列在一起，其中一些組織細胞含有含鐵血黃素。否那么將其歸入混合型，幵提倡標注出伴有的特殊型癌分類及比例。當浸潤性導管癌伴廣泛的導管原位癌成分時〔指導管內癌成分占整個癌組織的 4/5以上〕，提倡在診斷為非特殊型浸潤性導管癌同時，應注明導管內癌所占比例。 第七頁，共三十五頁。 ? 〔三〕微浸潤性癌〔 Microinvasive carcinoma〕 ? 指在原位癌的背景上，在小葉間間質內出現(xiàn)一個或幾個鏡下明確別離的微小浸潤灶。 ? 〔二〕小葉原位癌早期浸潤。 乳腺癌的組織學分類 ? 二、原位癌早期浸潤 ? 〔一