【正文】 療保險。困難企業(yè)參加分層次醫(yī)療保險的具體形式有：住院醫(yī)療保險+大額醫(yī)療補(bǔ)助和大額醫(yī)療補(bǔ)助兩種。第十一章 困難企業(yè)參保第六十六條 職工人均月工資收入低于325元，不具備參加基本醫(yī)療保險條件的企業(yè)，可視企業(yè)自身實際，提出參加困難企業(yè)分層次醫(yī)療保險的申請，經(jīng)市或區(qū)醫(yī)療保險局核準(zhǔn)，可以參加低于基本醫(yī)療保險保障水平的分層次醫(yī)療保險，但必須全員參保，不允許對企業(yè)職工有選擇性地參加保險。超規(guī)定范圍醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用不予核銷。在非選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外）和定點零售藥店就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用不予核銷。不足部分，由市醫(yī)療保險局依據(jù)上年超支水平，于年初做出預(yù)算，報財政部門批準(zhǔn)后，由財政部門按季度予以撥付。第六十一條 用人單位繳納特殊人群醫(yī)療保險費的列支渠道：行政機(jī)關(guān)從預(yù)算內(nèi)資金中開支；事業(yè)單位從單位提取的醫(yī)療基金中開支；企業(yè)單位從勞動保險費中開支。特殊人群的個人帳戶資金按季度分4次計入，一次計入1250元，于每季度初計入。第六十條 將特殊人群的醫(yī)療保險基金分為兩部分進(jìn)行管理。特殊人群的醫(yī)療保險費，由其所在單位按每人每年8000元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。第十章 特殊人群醫(yī)療保障第五十八條 特殊人群包括：離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人。核銷門診醫(yī)療費用時，須提供有效現(xiàn)金票據(jù)、復(fù)式處方及必要的檢查報告單。（七）指定慢性疾病門診醫(yī)療費用的核銷，隨規(guī)定的醫(yī)療費用報銷時間一并進(jìn)行。（五）各病種的定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不含起付標(biāo)準(zhǔn)費用和自付比例費用。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的參保人員，其醫(yī)療費用的核銷比例提高5個百分點。低于7000元（含7000元）的病種，在職職工按60%比例核銷，退休人員按65%的比例核銷。按定額標(biāo)準(zhǔn)在核銷門診醫(yī)療費用時，除個人負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用（400元）及特檢特治比例自付費用外，基本定額以內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在職職工按80%比例核銷，退休人員按85%的比例核銷。（二）根據(jù)我市醫(yī)療保險基金的運營情況，參考市內(nèi)各大醫(yī)院臨床醫(yī)療專家提出的治療指定慢性疾病的用藥方案和前兩年指定慢性疾病醫(yī)療費用的實際支出情況，自2002年1月1日起實行新的指定慢性疾病年門診醫(yī)療費用定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件）。第五十六條 各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店在指定慢性疾病參保人員就醫(yī)、購藥時，需為參保人員提供微機(jī)打印的藥品明細(xì)單和有效醫(yī)療費用票據(jù)。第五十五條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員在診治指定慢性疾病參保人員時，須將所開藥品及所作的各項檢查、治療詳細(xì)記錄在紅皮《處方本》上，不得將治療指定慢性疾病的藥品與治療非指定慢性疾病的藥品開在同一張?zhí)幏缴?。第五十四條 對患指定慢性疾病的人員實行動態(tài)管理。第五十三條 申報人員對專家組的認(rèn)定結(jié)果有疑義的，可以提出進(jìn)行復(fù)查的書面申請，經(jīng)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字，加蓋公章后，由單位代辦員在規(guī)定復(fù)查申報時間，統(tǒng)一上報市或區(qū)醫(yī)療保險局。市醫(yī)療保險局將不定期組織有關(guān)人員對免檢人員的相關(guān)情況進(jìn)行核準(zhǔn)。對經(jīng)專家認(rèn)定符合慢性疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，其檢查費用由市醫(yī)療保險局支付；對經(jīng)專家認(rèn)定達(dá)不到慢性疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，其檢查費用由本人承擔(dān)。第五十條 市醫(yī)療保險局統(tǒng)一組織對申報指定慢性疾病的人員進(jìn)行專項體檢。經(jīng)X線確診股骨頭壞死一年以上，未實施關(guān)節(jié)置換，需保守治療的。病史一年以上，皮損嚴(yán)重，久治不愈的。有近期住院病歷或經(jīng)心電、超聲心動、X線檢查有風(fēng)心病所致心臟改變的。有慢性肺、胸疾病或肺血管疾病病史，經(jīng)心電、超聲心動、X線檢查有肺心病所致心臟改變的。（十四）各種惡性腫瘤需繼續(xù)在門診治療的。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、血尿、高血壓、水腫及腎功不全表現(xiàn)的。臨床有貧血、出血及感染癥狀，依據(jù)周圍血象或骨髓象證實的。類風(fēng)濕因子呈陽性，超過6周以上，關(guān)節(jié)病變經(jīng)X線檢查證實的。經(jīng)免疫學(xué)檢查異常，伴有典型皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟等病變需對癥治療的。經(jīng)細(xì)菌學(xué)、X線或纖維支氣管鏡檢查證實需繼續(xù)抗癆治療的。臨床有門靜脈高壓和肝功能不全表現(xiàn)，B超顯示肝硬化改變，需對癥治療的。肝炎病史一年以上，谷丙轉(zhuǎn)氨酶經(jīng)近期2次測定均超過40個單位，或血漿白蛋白降低，或白/球蛋白比例異常，或丙種球蛋白增高，或血清膽紅素長期或反復(fù)增高，或B超提示肝、脾改變，且有臨床癥狀的。年齡在60周歲以上,；60周歲以下，有2年以上病史，并伴有心、腦、腎、眼、神經(jīng)或血管病變的。CT掃描顯示有陳舊性出血改變，伴有神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及失語或精神障礙等癥狀者。CT掃描顯示單發(fā)或多發(fā)梗塞病灶，伴有四肢肌力（4級以下）、肌張力改變或感覺、語言障礙的。有近期住院病歷或經(jīng)心電、心動超聲、冠脈造影等檢查有冠心病所致心臟改變的。（二）冠心病。第九章 指定慢性疾病管理第四十八條 本著“以收定支、收支平衡”的原則，將以下若干種嚴(yán)重慢性疾病確定為指定慢性疾病，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)分別為：（一）高血壓病。欠繳大額醫(yī)療補(bǔ)助費的用人單位，其參保人員暫不享受大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇；待足額補(bǔ)繳保費后，方可繼續(xù)享受大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇。第四十五條 大病醫(yī)療補(bǔ)助基金支付醫(yī)療費用時的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、就診方式、付費形式、借款手續(xù)辦理及特殊檢查、特殊治療、特殊藥品個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例等與基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定一致。第四十四條 大額醫(yī)療補(bǔ)助基金年支付大額醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。其中：個人每人每年繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費24元（即每人每月2元），年初由市醫(yī)療保險局一次性從個人帳戶中劃出；用人單位每年為每個參保人員繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費36元（即每人每月3元），隨基本醫(yī)療保險費一并按月繳納（參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險的單位除外）。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇的參保人員，其大額醫(yī)療費用的核銷比例提高5個百分點。在參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用時，由市或區(qū)醫(yī)療保險局為其核銷一定比例的醫(yī)療費用。第八章 大額醫(yī)療補(bǔ)助第四十一條 建立大額醫(yī)療補(bǔ)助基金，主要用于支付超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額3萬元以上 5 和僅參加大額醫(yī)療補(bǔ)助單位參保人員發(fā)生醫(yī)療費用在2萬元以上的部分醫(yī)療費用。（三）市或區(qū)醫(yī)療保險局視申請人的病情，按治療所患疾病平均住院醫(yī)療費用的70%確定借款金額，超過2萬元的大額借款直接匯至治療醫(yī)院的帳戶。第四十條 住院借款管理：（一）參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)院治療，其醫(yī)療費用支出超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額或轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院治療的，住院期間自己墊付的醫(yī)療費用超過5000元仍需繼續(xù)住院治療，且本人家庭困難的，可向市或區(qū)醫(yī)療保險局申請借款。參保人員采用現(xiàn)金付費方式墊付的醫(yī)療費用，由用人單位代辦員在規(guī)定的時間到市或區(qū)醫(yī)療保險局辦理核銷手續(xù)。參保人員持卡就診、購藥，只需按政策規(guī)定支付應(yīng)由本人承擔(dān)的醫(yī)療（藥）費用。由市或區(qū)醫(yī)療保險局醫(yī)療審核人員在《處方本》上簽署意見，并在《處方本》指定的位置粘貼代開藥人員的一寸免冠照片，以備檢查。（二）經(jīng)市或區(qū)醫(yī)療保險局審批的患有嚴(yán)重慢性疾病和行動不便的參保人員。第三十八條 參保人員的《處方本》和《專用卡》禁止互相借用。異地居住參保人員住院治療的，必須在3日內(nèi)電話通知市或區(qū)醫(yī)療保險局備案。第三十七條 異地居住半年以上的參保人員由本人提出申請，單位出具證明，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，按醫(yī)院級別選擇2所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將確定的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見后，報市或區(qū)醫(yī)療保險局備案，作為核銷醫(yī)療費用的依據(jù)。第三十六條因公或因私出國的參保人員，出國前憑有關(guān)證明，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自備一定數(shù)量的常用藥品。第三十五條 參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診及出差、探親期間發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷時必須提供相關(guān)的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費用支出明細(xì)單、正規(guī)門診或住院醫(yī)療費用有效票據(jù)、復(fù)式處方、有關(guān)診療檢查報告單、單位出具的有主要領(lǐng)導(dǎo)簽署意見的出差或探親證明或往返交通費報銷憑證復(fù)印件。住院治療的，必須在入院后3日內(nèi)電話通知市或區(qū)醫(yī)療保險局。第三十三條 參保人員因急診搶救不能及時赴定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可在就近的一所公立醫(yī)院（鄉(xiāng)以上醫(yī)院）就診，并電話通知市或區(qū)醫(yī)療保險局（含異地居住、出差、探親住院人員），待病情穩(wěn)定后，盡快轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。第三十二條 參保人員患病就醫(yī)、購藥時，必須持市醫(yī)療保險局統(tǒng)一印發(fā)的《處方本》到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)（急診除外）、購藥，并用《處方本》開方。參保人員可在公布的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店中，自主擇點就醫(yī)購藥。第六章 就醫(yī)購藥管理第三十一條 參保人員必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。第三十條 企業(yè)職工治療2000年11月1日以后新發(fā)生工傷的醫(yī)療費用，由工傷保險基金按工傷保險政策支付相關(guān)待遇；未參加工傷保險企業(yè)職工治療工傷的醫(yī)療費用由本單位核銷。第二十九條 企業(yè)女職工因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，由生育保險基金按生育保險政策支付相關(guān)待遇；未參加生育保險企業(yè)女職工因生育發(fā)生的醫(yī)療費用由本單位核銷。第二十七條 參保人員每年由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費用限額為3萬元，超限額標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用不屬基本醫(yī)療保險基金支付范圍，可通過參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補(bǔ)助和商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑解決。轉(zhuǎn)外就診在承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用后，個人先負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例：在職職工為35%，退休人員為30%。上述人員核銷首次住院支付的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用時，應(yīng)提供首診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或出院病情介紹及首診醫(yī)院提供的住院結(jié)算單。參保人員核銷特殊檢查、特殊治療及指定慢性疾病的門診醫(yī)療費用時，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)費用為400元（每年只負(fù)擔(dān)一次）。各類醫(yī)院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用分別為：三級甲等醫(yī)院（市第一醫(yī)院）800元，市級綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院600元，區(qū)級及企、事業(yè)單位職工醫(yī)院400元。住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)20%，退休人員負(fù)擔(dān)15%。個人帳戶用完后，除特殊檢查、特殊治療及治療指定慢性疾病的門診醫(yī)療費用外，治療其它疾病的門診醫(yī)療費用全部由個人負(fù)擔(dān)。其中：特殊檢查、特殊治療及指定慢性疾病的門診醫(yī)療費用，應(yīng)在個人帳戶資金使用完后，再進(jìn)入由統(tǒng)籌基金和個人按比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用程序。第二十二條 基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)帳結(jié)合的具體模式為“混合式”，即：個人帳戶僅限于支付門診（含門診靜脈滴注）醫(yī)療費用。無人繼承的，帳戶余額并入統(tǒng)籌基金。參保人員死亡或調(diào)出參保轄區(qū)的，首先補(bǔ)足欠繳的醫(yī)療保險費，然后由單位代辦員按規(guī)定填報醫(yī)療保險關(guān)系終止表，并持死亡證明或調(diào)出介紹信，到市或區(qū)醫(yī)療保險局辦理醫(yī)療保險關(guān)系終止手續(xù)，市或區(qū)醫(yī)療保險局依據(jù)參保時的實際繳費月份，重新計算個人帳戶金額。（二）個人帳戶資金歸參保人員個人所有，僅限于支付本人的門診醫(yī)療費用。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右，視參保人員年齡段，以參保人員本人的繳費工資為基數(shù)，按不同的比例計入個人帳戶。第四章 醫(yī)療保險基金管理與使用第二十一條 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。退休時累計繳費年限達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，在辦理退休手續(xù)時一次性足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。日后接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系時，要按本辦法第十四條規(guī)定補(bǔ)繳保費。在辦理保險關(guān)系終止手續(xù)時，醫(yī)療保險局按停保時的繳費月數(shù)重新計算個人帳戶；有余額的，在報銷時間，由代辦員領(lǐng)取帳戶余額；帳戶透支的，辦理停保手續(xù)時應(yīng)足額補(bǔ)交超支的費用。調(diào)出單位欠繳醫(yī)療保險費的，調(diào)出人必須在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費后，方可辦理調(diào)轉(zhuǎn)手續(xù)。有償解除勞動關(guān)系后，未及時接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，按本辦法第十四條規(guī)定補(bǔ)繳保費。第十五條 因參保單位改制、兼并、重組而產(chǎn)生的新單位需重新辦理參保手續(xù)的，應(yīng)提供合并、兼并或解體的相關(guān)文件、合同書、在冊職工名冊和退休人員名冊。參保人員停保后，因發(fā)生重大疾病而辦理參保手續(xù)的不予辦理，且停保期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予核銷。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費，按醫(yī)療保險帳戶劃入比例重新計算該職工的個人帳戶金額。第十四條 停薪留職、內(nèi)部退養(yǎng)、長期不上班的人員新參保的，需提供聘用合同書、相關(guān)證明材料及參加養(yǎng)老保險情況表。停保人員帳戶余額和退休人員個人繳費額返還的辦理時間隨報銷時間進(jìn)行。達(dá)到法定退休年齡時，隨每月的人員變動及時進(jìn)行人員類別調(diào)整（需提供本人的身份證復(fù)印件、退休審批表原件及復(fù)印件）。第十二條 各參保單位在每月15日20日上報人員變動表?！秾Ｓ每ā肥褂猛甑?，持舊《專用卡》到市或區(qū)醫(yī)療保險局辦理更換手續(xù)。《處方本》使用完的，由本人持舊《處方本》到就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號處辦理更換手續(xù)。如掛失前個人帳戶被人冒支，責(zé)任由本人自負(fù)。第十條 參保人員要妥善保管《處方本》和《專用卡》。宣傳醫(yī)保政策，并將《處方本》和《專用卡》發(fā)給參保人員。各參保單位要建立醫(yī)療保險組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，明確專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險啟動后的日常管理和服務(wù)工作，并把代辦員的姓名及聯(lián)系電話上報市或區(qū)醫(yī)療保險局。情況屬實的，用人單位需提供參保人員身份證復(fù)印件和近期一寸免冠照片1張，到市或區(qū)醫(yī)療保險局領(lǐng)取并填制《大慶市職工醫(yī)療保險新參保人員花名冊》、《大慶市職工醫(yī)療保險病歷處方本》（以下簡稱《處方本》）和《醫(yī)療保險繳費協(xié)議》（企業(yè)單位需與市地稅局社會保險費征收管理局簽訂繳費協(xié)議）。第三章 參保申報與信息管理第九條 擬參加基本醫(yī)療保險的用人單位，每月15日前攜帶其營業(yè)執(zhí)照副本、《年檢手冊》（新注冊成立的單位除外）、社會保險登記證、工資表（以上材料均需復(fù)印一套），按照單位注冊的地址，到所在轄區(qū)的市或區(qū)醫(yī)療保險局領(lǐng)取并填報《大慶市醫(yī)療保險新參保單位申報審批表》。對長期、持續(xù)欠繳醫(yī)療保險費的單位，其醫(yī)