【正文】 等指征進行丙肝、梅毒和艾滋病抗體等檢測的；（三）不合理使用藥物治療的；（四）入院時進行非必要項目檢查，套餐式檢查的；（五）不按規(guī)定進行出院帶藥的；（六）過度診療；（七）其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形。有下列情況之一的，視為違規(guī)收費：（一）無醫(yī)囑有收費的；（二）有醫(yī)囑無檢查報告結(jié)果，有收費的；（三）多計費多收費的；（四）超標準收費的；（五）其他屬于違規(guī)收費的情形。發(fā)現(xiàn)且查實冒名住院的，責令退回本次全部醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以25倍罰款，上繳同級國庫，暫停責任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險定點資格三個月至一年；情節(jié)嚴重的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十八條 冒名住院。有下列情況之一的，視為虛假住院：（一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的；（二）病程記錄與護理記錄為同一筆跡的；（三）住院病歷內(nèi)容有偽造的；（四）醫(yī)囑與每日收費、治療清單不符的；（五）有入院手續(xù)無住院病歷的；（六）有住院病歷無實人住院的；（七）有結(jié)算記錄無住院病歷的；（八）有加床記錄無床無人的；（九）一床多人的；（十）其他屬于虛假住院的行為。一個內(nèi)，初次查實分解住院的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為掛床住院：（一）醫(yī)囑無外出檢查治療項目的；（二）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的；（三）病歷中無出院醫(yī)囑的；（四）有住院病歷，但無檢查檢驗結(jié)果的；（五）未履行正式請假手續(xù)的；（六）屬于掛床住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實入院標準掌握不嚴的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用；第二次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實的，責令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額25倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第四章 違規(guī)與處罰第二十四條 入院標準掌握不嚴。參保人員出院時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因，確需安排參保人員到其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費用合并結(jié)算。（五）定點醫(yī)療機構(gòu)為參保患者辦理出院手續(xù)時應(yīng)當打印《基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。（四)參保人員符合出院標準應(yīng)當出院的,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)下達出院通知；參保人員無正當理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費由參保人員本人承擔；應(yīng)當出院、定點醫(yī)療機構(gòu)未下達出院通知的，其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔。（三）嚴格請假制度。第二十二條 住院管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門制訂的入、出院標準和ICD病種目錄管理規(guī)定。（四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時準確上傳社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。（二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。對上傳信息不及時或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改。第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當征求參?；颊叩囊庖?，嚴格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足參保人員需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中，應(yīng)認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂、解除或終止協(xié)議，應(yīng)向人力資源社會保障行政部門備案。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前一個月通知對方。第十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。第三章 管理與服務(wù)第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)，根據(jù)工作需要配備工作人員。第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、法人、法定代表人、所有制形式、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變化的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，向人力資源社會保障部門備案，并重新接受醫(yī)療保險定點資格的審查。原則上按每3000名參保人員確定一家定點醫(yī)療機構(gòu)，自然村不足3000名參保人員的可按一家定點醫(yī)療機構(gòu)確定。市人力資源社會保障行政部門組織有關(guān)人員，對縣（市、區(qū)）確定的醫(yī)療機構(gòu)進行抽查，抽查不符合條件的責令縣（市、區(qū)）取消其定點資格。縣（市、區(qū)）根據(jù)確定的定點資格認定實施方案，在審核申請材料的基礎(chǔ)上，組織考核小組現(xiàn)場考核；形成初步意見，經(jīng)研究后確定定點名單，通過門戶網(wǎng)站向社會公示?？h（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門受理并審核醫(yī)療機構(gòu)的定點申請材料。在進行資格認定前1個月向社會公布開展定點工作的有關(guān)信息，在相關(guān)媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點公告。縣（市、區(qū)）開展醫(yī)療機構(gòu)定點工作應(yīng)根據(jù)國家和省、市關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合參保人數(shù)增加數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險工作情況，研究制定定點資格認定實施方案，主要包括資格認定數(shù)量、時間、材料申報審核和審批程序等。綜合定點醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療保險參保人員住院和門診診療服務(wù)，門診定點醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療保險參保人員門診診療服務(wù)。第六條 愿意承擔濟寧市醫(yī)療保險定點服務(wù)并符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請，同時提供下列材料：（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，有對外服務(wù)資格的軍隊醫(yī)療機構(gòu)必須提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費許可證》副本及復(fù)印件；（二）營利性醫(yī)療機構(gòu)提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件；（三）《法人資格證書》或《組織機構(gòu)代碼證書》副本及復(fù)印件；（四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料；（五）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況以及可承擔醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料；（六）《醫(yī)療機構(gòu)評定等級證書》及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料；（七）符合衛(wèi)生計生行政部門認定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的證明材料；（八）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料；（九）醫(yī)療機構(gòu)全體職工參加社會保險和繳納社會保險費的證明材料。第五條 經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，均可向人力資源社會保障行政部門申請定點資格。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督和檢查。第二條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的定點醫(yī)療機構(gòu)。一、行政執(zhí)法主體（6家）上海市人力資源和社會保障局上海市外國專家局上海市醫(yī)療保險辦公室上海市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心上海市外來人員就業(yè)管理中心上海市勞動保障監(jiān)察總隊二、主要行政執(zhí)法事項（67項）（一）行政許可事項（10項）設(shè)立職業(yè)中介機構(gòu)審批設(shè)立人才中介服務(wù)機構(gòu)及其業(yè)務(wù)范圍的審批對舉辦人才交流會的批準對介紹外國文教專家來華工作的境外組織資格認可對外國專家來華工作的許可外國人來滬就業(yè)許可臺港澳人員來滬就業(yè)許可職業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)資質(zhì)許可社會保險費緩繳許可企業(yè)實行其他工作時間許可（二）非行政許可審批事項（8項）集體合同的審核特殊工種、因病喪勞提前退休（退職）審批對引進緊缺、急需人才的審批對申請《上海市居住證》的審批留學(xué)人員及其家屬來滬工作戶口審批對醫(yī)療機構(gòu)定點資格審批對零售藥店定點資格審批非正規(guī)就業(yè)勞動組織認定（三）行政處罰事項（27項）對用人單位違反最低工資、工作時間、女職工及未成年工保護等行為的處罰對用人單位違反城鎮(zhèn)社會保險費、小城鎮(zhèn)社會保險費、農(nóng)村養(yǎng)老保險費、外來從業(yè)人員綜合保險費征收與繳納規(guī)定等行為的處罰對介紹、使用童工等行為的處罰對用人單位抗拒、阻撓勞動保障監(jiān)察，拒不履行勞動保障部門的行政處理決定等行為的處罰對用人單位違反招、退工相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定等行為的處罰對職業(yè)中介機構(gòu)違反職業(yè)中介規(guī)定等行為的處罰對職業(yè)技能培訓(xùn)機構(gòu)違反職業(yè)技能培訓(xùn)規(guī)定等行為的處罰對職業(yè)技能考核鑒定機構(gòu)違反職業(yè)技能考核鑒定規(guī)定等行為的處罰對用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記、申報應(yīng)繳納社會保險費數(shù)額等行為的直接負責主管人員和其他直接責任人員的處罰對用人單位或勞動者騙取社會保險待遇或社會保險基金支出等行為的處罰1對用人單位招用未取得職業(yè)資格證書的勞動者從事技術(shù)工種工作等行為的處罰1對境外就業(yè)中介機構(gòu)違反境外就業(yè)中介管理規(guī)定等行為的處罰1對外國人和用人單位偽造、涂改、冒用、轉(zhuǎn)讓買賣就業(yè)證和許可證書等行為的處罰1對用人單位違反臺港澳居民在內(nèi)地就業(yè)管理相關(guān)規(guī)定等行為的處罰1對企業(yè)未按規(guī)定繳納欠薪保障費的處罰1對用人單位強迫勞動、違章指揮、強令冒險作業(yè)等侵害勞動者人身權(quán)益行為的處罰1對勞務(wù)派遣單位違反勞務(wù)派遣相關(guān)法律規(guī)定等行為的處罰1對企業(yè)未按照國家規(guī)定提取或者挪用職工教育經(jīng)費等行為的處罰1對未經(jīng)批準擅自設(shè)立人才中介服務(wù)機構(gòu)（包括中外合資人才中介服務(wù)機構(gòu)）或從事人才中介服務(wù)活動的處罰對未經(jīng)批準擅自組織舉辦人才交流會的處罰2對未經(jīng)政府人事行政部門授權(quán)從事人事代理業(yè)務(wù)的處罰2對人才中介服務(wù)機構(gòu)擅自擴大許可業(yè)務(wù)范圍、不依法接受檢查或提供虛假材料，不按規(guī)定辦理許可證變更等手續(xù)的處罰2對人才中介服務(wù)機構(gòu)超過許可業(yè)務(wù)范圍接受代理業(yè)務(wù)的處罰2對人才中介服務(wù)機構(gòu)不據(jù)實中介，提供虛假材料的處罰2對用人單位以民族、性別、宗教信仰為由拒絕聘用或者提高聘用標準的，招聘不得招聘人員的，以及向應(yīng)聘者收取費用或采取欺詐等手段謀取非法利益的處罰2對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等醫(yī)藥機構(gòu)違法行為的處罰2對個人醫(yī)保違法行為的處罰（四）行政確認事項（1項）城鎮(zhèn)、小城鎮(zhèn)社會保險登記（五）行政給付事項（7項）城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險待遇的給付生育保險待遇的給付工傷保險待遇的給付小城鎮(zhèn)社會保險待遇的給付外來從業(yè)人員綜合保險待遇的給付醫(yī)療保險待遇的給付對企業(yè)欠薪款項的墊付（六）行政征收事項（9項）對城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險費的征收對生育保險費的征收對工傷保險費的征收對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費的征收對失業(yè)保險費的征收對小城鎮(zhèn)社會保險費的征收對殘疾人就業(yè)保障金的征收對欠薪保障費的征收對外來從業(yè)人員綜合保險費的征收（七）其他執(zhí)法事項（5項）對社會保險費征繳的監(jiān)督檢查及處理對用人單位支付勞動者工資和經(jīng)濟補償金以及執(zhí)行最低工資標準等的監(jiān)督檢查和處理醫(yī)保監(jiān)督檢查對定點醫(yī)藥機構(gòu)的審核結(jié)算國家職業(yè)資格證書核發(fā)三、執(zhí)行的法律、法規(guī)、規(guī)章（59件）（一）法律（6件）《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國民辦教育促進法