【正文】 （七）其他屬于不規(guī)范醫(yī)療行為情形。有下列情況之一的，視為違規(guī)收費(fèi)： （一）無醫(yī)囑有收費(fèi)的； （二）有醫(yī)囑無檢查報告結(jié)果，有收費(fèi)的； （三）多計(jì)費(fèi)多收費(fèi)的； （四）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的； （五）其他屬于違規(guī)收費(fèi)的情形。發(fā)現(xiàn)且查實(shí)冒名住院的，責(zé)令退回本次全部醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以 25 倍罰款，上繳同級國庫，暫停責(zé)任主管醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師資格一年；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險定點(diǎn)資格三個月至一年；情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十八條 冒名住院。有下列情況之一的，視為虛假住院： （一）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的； （二）病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡的； （三）住院病歷內(nèi)容有偽造的； （四） 醫(yī)囑與每日收費(fèi)、治療清單不符的； （五）有入院手續(xù)無住院病歷的； （六）有住院病歷無實(shí)人住院的； （七）有結(jié)算記錄無住院病歷的； （八）有加床記錄無床無人的； （九）一床多人的； （十）其他屬于虛假住院的行為。一個內(nèi)，初次查實(shí)分解 住院的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第二十六條 分解住院。有下列情況之一的，視為掛床住院： （一）醫(yī)囑無外出檢查治療項(xiàng)目的； （二）患者無住院所需洗漱用品及其他生活用品的； （三）病歷中無出院醫(yī)囑的； （四）有住院病歷，但無檢查檢驗(yàn)結(jié)果的； （五）未履行正式請假手續(xù)的； （六）屬于掛床住院的其他行為。一個內(nèi)，初次查實(shí)入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用；第二次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫；第三次查實(shí)的，責(zé)令退回本次全部違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定處以違規(guī)金額 25 倍罰款，上繳同級國庫，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。第四章 違規(guī)與處罰第二十四條 入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)。參保人員出院時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因，確需安排參保人員到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的，其醫(yī)療費(fèi)用與在本院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用合并結(jié)算。 （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咿k理出院手續(xù)時應(yīng)當(dāng)打印《基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用結(jié)算單》，參保人員或家屬核對后簽字并登記參保人員聯(lián)系方式。（四 )參保人員符合出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)出院的 ,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)下達(dá)出院通知；參保人員無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由參保人員本人承擔(dān)；應(yīng) 當(dāng)出院、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未下達(dá)出院通知的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。 （三）嚴(yán)格請假制度。第二十二條 住院管理 （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和 ICD 病種目錄管理規(guī)定。 （四）參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，應(yīng)及時準(zhǔn)確上傳社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，信息上傳不符合要求的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。 （二）建立門診病歷登記保管制度，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。對上傳信息不及時或信息內(nèi)容不全，影響系統(tǒng)結(jié)算和系統(tǒng)考核的，視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改。第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本醫(yī)療保險支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當(dāng)征求參?；颊叩囊庖姡瑖?yán)格執(zhí)行病人或家屬簽字制度。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)備藥應(yīng)滿足參保人員需求，藥品使用應(yīng)首選療效好、價格較低的目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型。第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等有關(guān)規(guī)定，因病 施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，遵守有關(guān)檢查、治療、用藥、住院、出院、轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院等規(guī)定。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除或終止協(xié)議，應(yīng)向人力資源社會保障行政部門備案。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前一個月通知對方。第十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。第三章 管理與服務(wù)第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，根據(jù)工作需要配備工作人員。第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、法人、法定代表人、所有制形式、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變化的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后 15 日內(nèi)，向人力資源社會保障部門備案，并重新接受醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的審查。原則上按每 3000 名參保人員確定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然村不足 3000 名參保人員的可按一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。市人力資源社會保障行政部門組織有關(guān)人員，對縣（市、區(qū)）確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查不符合條件的責(zé)令縣（市、區(qū)）取消其定點(diǎn)資格?？h（市、區(qū)）根據(jù)確定的定點(diǎn)資格認(rèn)定實(shí)施方案，在審核申請材料的基礎(chǔ)上，組織考核小組現(xiàn)場考核；形成初步意見，經(jīng)研究后確定定點(diǎn)名單，通過門戶網(wǎng)站向社會公示?？h（市、區(qū)）人力資源社會保障行政部門受理并審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請材料。在進(jìn)行資格認(rèn)定前 1 個月向社會公布開展定點(diǎn)工作的有關(guān)信息，在相關(guān)媒體和門戶網(wǎng)站發(fā)布定點(diǎn)公告?？h（市、區(qū)）開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作應(yīng)根據(jù)國家和省、市關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合參保人數(shù)增加數(shù)量、參保人員醫(yī)療需求及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險工作情況，研究制定定點(diǎn)資格認(rèn)定實(shí)施方案，主要包括資格認(rèn)定數(shù)量、時間、材料申報審 核和審批程序等。綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員住院和門診診療服務(wù)，門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療保險參保人員門診診療服務(wù)。第六條 愿意承擔(dān)濟(jì)寧市醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)并符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向人力資源社會保障行政部門提出書面申請，同時提供下列材料： （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，有對外服務(wù)資格的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民 解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件； （二）營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《工商營業(yè)執(zhí)照》副本及復(fù)印件； （三）《法人資格證書》或《組織機(jī)構(gòu)代碼證書》副本及復(fù)印件； （四）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計(jì)量檢查合格證明材料； （五）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料； （六）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評定等級證書》及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料； （七）符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的證明材料； （八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制 度等材料； （九）醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體職工參加社會保險和繳納社會保險費(fèi)的證明材料。第五條 經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向人力資源社會保障行政部門申請定點(diǎn)資格。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督和檢查。第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為醫(yī)療保險參保人 員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 一、行政執(zhí)法主體（ 6 家） 上海市人力資源和社會保障局 上海市外國專家局 上海市醫(yī)療保險辦公室 上海市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理 中心 上海市外來人員就業(yè)管理中心 上海市勞動保障監(jiān)察總隊(duì) 二、主要行政執(zhí)法事項(xiàng)（ 67 項(xiàng)） （一）行政許可事項(xiàng)（ 10 項(xiàng)） 設(shè)立職業(yè)中介機(jī)構(gòu)審批 設(shè)立人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)及其業(yè)務(wù)范圍的審批 對舉辦人才交流會的批準(zhǔn) 對介紹外國文教專家來華工作的境外組織資格認(rèn)可 對外國專家來華工作的許可 外國人來滬就業(yè)許可 臺港澳人員來滬就業(yè)許可 職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)許可 社會保險費(fèi)緩繳許可 企業(yè)實(shí)行其他工作時間許可 （二）非行政許可審批事項(xiàng)（ 8 項(xiàng)） 集體合同的審核 特殊工種、因病喪勞提前退休（退職）審批 對引進(jìn)緊缺、急需人才的審批 對申請《上海市居住證》的審批 留學(xué)人員及其家屬來滬工作戶口審批 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格審批 對零售藥店定點(diǎn)資格審批 非正規(guī)就業(yè)勞動組織認(rèn)定 （三）行政處罰事項(xiàng)（ 27 項(xiàng)） 對用人單位違反最低工資、工作時間、女職工及未成年工保護(hù)等行為的處罰 對用人單位違反城鎮(zhèn)社會保險費(fèi)、小城鎮(zhèn)社會保險費(fèi)、農(nóng)村養(yǎng)老保險費(fèi)、外來從業(yè)人員綜合保險費(fèi)征收與繳納規(guī)定等行為的處罰 對介紹、使用童工等行為的處罰 對用人單位抗拒、阻撓勞 動保障監(jiān)察，拒不履行勞動保障部門的行政處理決定等行為的處罰 對用人單位違反招、退工相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定等行為的處罰 對職業(yè)中介機(jī)構(gòu)違反職業(yè)中介規(guī)定等行為的處罰 對職業(yè)技能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)違反職業(yè)技能培訓(xùn)規(guī)定等行為的處罰 對職業(yè)技能考核鑒定機(jī)構(gòu)違反職業(yè)技能考核鑒定規(guī)定等行為的處罰 對用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記、申報應(yīng)繳納社會保險費(fèi)數(shù)額等行為的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員的處罰 對用人單位或勞動者騙取社會保險待遇或社會保險基金支出等行為的處罰 1對用人單位招用未取得職業(yè)資格證書的勞動者從事技術(shù)工種工作等行為的處罰 1對境外就業(yè)中介機(jī)構(gòu)違反境外就業(yè)中介管理規(guī)定等行為的處罰 1對外國人和用人單位偽造、涂改、冒用、轉(zhuǎn)讓買賣就業(yè)證和許可證書等行為的處罰 1對用人單位違反臺港澳居民在內(nèi)地就業(yè)管理相關(guān)規(guī)定等行為的處罰 1對企業(yè)未按規(guī)定繳納欠薪保障費(fèi)的處罰 1對用人單位強(qiáng)迫勞動、違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)等侵害勞動者人身權(quán)益行為的處罰 1對勞務(wù)派遣單位違反勞務(wù)派遣相關(guān)法律規(guī)定等行為的處罰 1對企業(yè)未按照國家規(guī)定提取或者挪用職工教育經(jīng) 費(fèi)等行為的處罰 1對未經(jīng)批準(zhǔn)擅自設(shè)立人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括中外合資人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)）或從事人才中介服務(wù)活動的處罰 對未經(jīng)批準(zhǔn)擅自組織舉辦人才交流會的處罰 2對未經(jīng)政府人事行政部門授權(quán)從事人事代理業(yè)務(wù)的處罰 2對人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)擅自擴(kuò)大許可業(yè)務(wù)范圍、不依法接受檢查或提供虛假材料，不按規(guī)定辦理許可證變更等手續(xù)的處罰 2對人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)超過許可業(yè)務(wù)范圍接受代理業(yè)務(wù)的處罰 2對人才中介服務(wù)機(jī)構(gòu)不據(jù)實(shí)中介，提供虛假材料的處罰 2對用人單位以民族、性別、宗教信仰為由拒絕聘用或者提高聘用標(biāo)準(zhǔn)的，招聘不得招聘人員的，以及向應(yīng)聘者收取費(fèi)用或采取欺詐等手段謀取非法利益的處罰 2對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為的處罰 2對個人醫(yī)保違法行為的處罰 （四）行政確認(rèn)事項(xiàng)（ 1 項(xiàng)） 城鎮(zhèn)、小城鎮(zhèn)社會保險登記 （五）行政給付事項(xiàng)（ 7 項(xiàng)） 城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險待遇的給付 生育保險待遇的給付 工傷保險待遇的給付 小城鎮(zhèn)社會保險待遇的給付 外來從業(yè)人員綜合保險待遇的給付 醫(yī)療保險待遇的給付 對企業(yè)欠薪款項(xiàng)的墊付 （六）行政征收事項(xiàng)（ 9 項(xiàng)） 對城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險費(fèi)的征收 對生育保險費(fèi)的征收 對工傷保險費(fèi)的征收 對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費(fèi)的征收 對失業(yè)保險費(fèi)的征收 對小城鎮(zhèn)社會保險費(fèi)的征收 對殘疾人就業(yè)保障金的征收 對欠薪保障費(fèi)的征收 對外來從業(yè)人員綜合保險費(fèi)的征收 （七）其他執(zhí)法事項(xiàng)（ 5 項(xiàng)） 對社會保險費(fèi)征繳的監(jiān)督檢查及處理 對用人單位支付勞動者工資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金以及執(zhí)行最低工資標(biāo)準(zhǔn)等的監(jiān)督檢查和處理 醫(yī)保監(jiān)督檢查 對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的審核結(jié)算 國家職業(yè)資格證書核發(fā) 三、執(zhí)行的法律、法規(guī)、規(guī)章（ 59 件） （一）法律（ 6 件） 《中華人民共和國勞動法》 《中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法》 《中華人民共和國職業(yè)教育法》 《中華人民共和國外國人入境出境管理法》 《中華人民共和國勞動合同法》 《中華人民共和國就業(yè)促進(jìn)法》 （二）行政法規(guī)（ 13 件） 《國務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》 《國務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》 《失業(yè)保險條例》 《禁止使用童工規(guī)定》 《中華人民共和國中外合作辦學(xué)條例》 《工傷保險條例》 《中華人民共和國民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例》 《國務(wù)院對確需保留的行政審批項(xiàng)目設(shè)定行政許可的決定》 1《國務(wù)院辦公廳關(guān)于保留部分非行政許可審批項(xiàng)目的通知》 1《勞動保障監(jiān)察條例》 1《殘疾人就業(yè)條例》 （三）地方性法規(guī)（ 8 件） 《上海市城鎮(zhèn)職工社會保險征繳若干規(guī)定》 《上海市勞動合同條例》 《上海市人才流動條例》 《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度改革實(shí)施方案》 《上海市實(shí)施〈中華人民共和國殘疾人保障法〉