3基本醫(yī)療保險工作的調(diào)研報告-文庫吧資料
2024-08-26 19:35本頁面
【正文】 工程、民生工程，對于保障和改善民生，提高廣大人民群眾的 生活水平和生活質(zhì)量具有重要的意義。 16家職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超核定總 額指標(biāo) 20%以上的 6家， 第 11 頁 共 16 頁 最高的超 116%，住院費(fèi)用超全年核定費(fèi)用 90%的 13 家，最高的達(dá) 100%； 61家居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實(shí)際發(fā)生額超預(yù)算 20%的 21 家，最高達(dá) %，住院均次費(fèi)用超核定指標(biāo) 20%的 7 家，最高達(dá) %。實(shí)際發(fā)生 XX 縣區(qū)醫(yī)院最高 6683 元，最低 1430 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高 3377 元，最低595 元。六是醫(yī)?；鹬С鲈鏊佥^快，超支風(fēng)險較大。再比如住院分娩，順產(chǎn)定額報銷 400 元，而剖宮產(chǎn)在總費(fèi)用不超過 3800 元的前提下，第一次一級醫(yī)院報 80%，二級醫(yī)院報 60%；第二次剖宮產(chǎn)按普通住院報銷，手術(shù)費(fèi)用自費(fèi)。五是有些醫(yī)保政策導(dǎo)向發(fā)生偏差。四是醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)滯后。醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間主要是通過協(xié)議方式相處，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)、患雙方利益捆綁在一起，增加了監(jiān)管難度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員流動性大，業(yè)務(wù)水平普遍較低，制約了醫(yī)保業(yè)務(wù)開展。二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)力量不足。一是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通機(jī)制。雖然醫(yī)保基金為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用買單了，但參保人并沒有充分享受到國家給予的醫(yī)保補(bǔ)助待遇，反而多花了許多冤枉錢，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開 “ 大處方 ”“ 過度檢查、過度治療 ” 、過度使用診療項(xiàng)目和掛床住院、小病大醫(yī)的狀況依然存在，有的甚至采取虛假住院、偽造就診病歷等方式套取醫(yī)保基金。同時由于醫(yī)保總額有限，在核定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~時考慮近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）綜合服務(wù)能力的提升不夠充分，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院均次費(fèi)用相對 第 9 頁 共 16 頁 偏低， “ ?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制 ” 政策傾斜力度不夠，不利于分級診療的實(shí)施和城鄉(xiāng)公共醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施差，醫(yī)療設(shè)備落后，加之人才缺乏，專業(yè)技術(shù)人才引不進(jìn)、留不住，隊(duì)伍不穩(wěn)定，缺少專業(yè)醫(yī)生，即使有好的設(shè)備卻無專業(yè)人員使用，醫(yī)療服務(wù)能力脆弱，不能滿足參保人員 “ 小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院 ” 的基本就醫(yī)需求。一是基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、公立醫(yī)院改革等醫(yī)藥衛(wèi)生體制五大改革未能同步配套推進(jìn)， “ 以藥養(yǎng)醫(yī) ”“ 以檢養(yǎng)醫(yī) ” 的問題還未得到根本解決，醫(yī)療成本不斷攀升，從制度層面給醫(yī)保工作帶來一系列壓力。四是由于 xx 區(qū)外出務(wù)工人員較多和跨省 “ 候鳥式 ” 休閑生活人群逐年增加，對于跨省接續(xù)醫(yī)保關(guān)系和跨省就醫(yī)實(shí)時結(jié)算要求越來越迫切。二是醫(yī)保目錄范圍較窄，調(diào)整緩慢，沒有隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展變化而隨時調(diào)整，列入醫(yī)保目錄的藥品僅占可用藥品種數(shù)量的 15%，一些應(yīng)用廣、技術(shù)成熟的新藥品和診療技術(shù)未及時納入醫(yī)保目錄，只能由參保人自付，患者個人自付比例仍然過大。一是參保人對報銷比例的高期望值與籌資標(biāo)準(zhǔn)低水平的矛盾、享受較高醫(yī)療水平和醫(yī)治條件的愿望與醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)能力的矛盾日趨尖銳。按照國家參保率須達(dá)戶籍人數(shù) 95%以上的要求， xx 區(qū)通過目標(biāo)考核方 第 7 頁 共 16 頁 式，將參保指標(biāo)逐級分解到街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村（社區(qū)），盡管這有利于完成國家要求的參保目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī) ?；鹂偭浚?xx 區(qū)外出務(wù)工人員較多，有的已在外地參保，有的舉家外出多年未歸又無法聯(lián)系，有的居民死亡后未及時銷戶，導(dǎo)致戶籍人數(shù)虛高，組織居民參保和繳費(fèi)工作難度大、壓力大、行政成本高，個別基層干部只能墊資代居民參保。國家和市、區(qū)的有關(guān)醫(yī)保制度的基本文件、基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、分類報銷政策 的具體規(guī)定等一些基本文件公布不全面，更新不及時，解讀信息少。 二、 xx 區(qū)醫(yī)保工作存在的主要問題 （一）醫(yī)保具體政策宣傳不夠，居民參?？己宿k法有待完善。三是加強(qiáng)服務(wù)管理。啟動了醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算、待遇網(wǎng)銀支付、參保費(fèi)由醫(yī)保個人賬戶代繳或指定銀行卡代扣等業(yè)務(wù)，取消居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，精減異地住院報銷、特病申報流程，提高經(jīng)辦效率。利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙、微信、宣傳手冊、一次性告知單等形式，多渠道、寬領(lǐng)域、廣范圍的擴(kuò)大政策宣傳面；組織工作人員深入?yún)⒈挝幻鎸γ嫘v，組織企業(yè)負(fù)責(zé)人以會代訓(xùn) 10 余次，組織定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在集鎮(zhèn)鬧市設(shè)立宣傳咨詢臺、發(fā)放宣傳資料、開展義診活動 20 余次，強(qiáng)化宣傳效果，調(diào)動參保積極性。 （五）加強(qiáng)政策宣傳，努力提升醫(yī)保服務(wù)能力。與區(qū)財政局聯(lián)合出臺了《醫(yī)療
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1