【正文】 醫(yī)保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責(zé)任人 50元并要求整改到位 .。 每月對賬產(chǎn)生不符時，數(shù)據(jù)修改要根據(jù)發(fā)票如實修改，數(shù)據(jù)修改要嚴(yán)謹(jǐn)，不得隨便修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。上傳 下載的時間間隔不能設(shè)置太長（一般為20 分鐘），更不能關(guān)掉上傳下載進(jìn)程，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應(yīng)及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。 八、醫(yī)保信息維護(hù)管理 第 15 頁 共 25 頁 醫(yī)保新政策出臺時，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。 根據(jù)病情需要使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經(jīng)同意而超范圍費用由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。 對控制使用的藥品，按《 新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除省內(nèi)規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復(fù)方）外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 六、用藥管理 參保人員就醫(yī)用藥范圍，按新疆維吾爾自治區(qū)勞動和社會保障廳頒發(fā)的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（ 2024 版）》執(zhí)行。（ 3）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，擴大和分解收費項目的。 （ 1）診治、記帳不校驗證歷本（卡） 或弄虛作假，將非參保人員的醫(yī)療費和不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，違反基本醫(yī)療保險用藥和診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施有關(guān)規(guī)定的。 屬自理、自費項目的按相關(guān)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。 四、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理 因病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院、省外醫(yī)院或非定點醫(yī)院診治的病人，請醫(yī)生在證歷本上寫明轉(zhuǎn)院原因和轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱，并填寫轉(zhuǎn)院審批單，請上一級醫(yī)生簽字（屬科主任者應(yīng)本人簽名），醫(yī) 第 13 頁 共 25 頁 保部門審批同意后轉(zhuǎn)院。 未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負(fù)責(zé)。（ 5）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。 （ 3）醫(yī)保辦根據(jù)《 XX 省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核并簽署意見。 審批流程： （ 1）由臨床醫(yī)生填寫 “ 新增衛(wèi)生材料采購申請表 ” ，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見 。 出院時護(hù)理部均應(yīng)出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結(jié)帳。規(guī)定病種、高血壓 、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、出院帶藥不超過一月量。 費用必須按明細(xì)輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。 收費項目必須與醫(yī)囑相符，有費用發(fā)生的檢查項目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整。 檢查、治療、用藥要按規(guī)定認(rèn)真書寫門診病歷；屬 “ 特 第 11 頁 共 25 頁 殊病種患者 ” 應(yīng)主動出示專用證歷本，醫(yī)師亦應(yīng)主動詢問；符合規(guī)定病種的檢查、治療及用藥應(yīng)記在規(guī)定病種病歷中。 第三篇：基本醫(yī)療保險管理制度基本醫(yī)療保險管理制度 為了做好本院醫(yī)保工作，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度： 一、門診管理 參保病人來院就診應(yīng)持醫(yī)?？ê蜕矸葑C及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應(yīng)主動詢問是否為參保人員，校對醫(yī)?？ㄅc證歷本是否相符。每月扣款明細(xì)在院內(nèi)網(wǎng)公布。 （ 1）發(fā)現(xiàn)超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等； （ 2）檢查、治療、用藥等與病情不符； （ 3）對 “ 限制使用范圍 ” 藥品、檢查、材料，不按限制范圍使用； （ 4）將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參保患者自費，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等； （ 5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經(jīng)患者或其親屬同意確認(rèn)； （ 6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保病人掛床住院的，扣經(jīng)管醫(yī)生 100 元。 十、處罰規(guī)定 醫(yī)保辦定期和不定期開展現(xiàn)場督查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節(jié)扣責(zé)任人 50200 元；默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人 500～ 1000 元（最多可為該費的十倍及以上）。嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。 每天檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如死機要進(jìn) 行程序重啟動。 妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。 八、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理 參保人員就醫(yī)過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照XX 省勞動和社會保障廳公布的《 XX 省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如需超范圍使用醫(yī)保不支付的項目， 應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），未經(jīng)同意的而超過基本醫(yī)療保險支 第 8 頁 共 25 頁 付范圍的由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。診治醫(yī)師協(xié)助病人填寫 “ 蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險限制使用藥品審批表 ” 或 “XX 市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保特殊用藥審批單 ” ，診治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)保辦審批蓋章后方可進(jìn)入醫(yī)保支付范圍使用。需要審批的藥品有 a—— 干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】 草分枝桿菌 . 3聚肌胞、胸腺肽、金葡液。根據(jù)病情中西藥處方量門診急性病不超過 3 天量；慢性病不超過 15 天量；納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫(yī)保、杭州醫(yī)保不超過一個月量。參保人員使用《 XX 省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中