【正文】 地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、乙琥胺、磺胺藥、二氮嗪半衰期比成人短， 18歲兒童肝代謝率高于嬰兒和成人。 某些情況下，如利多卡因，半衰期的延長并不能反映代謝能力的大小，而是由于新生兒的較大分布容積所致。 灰嬰綜合征即由于新生兒缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 ，氯霉素不能被代謝排出體外而引起血濃度增高 ， 抑制細胞蛋白合成 ， 氨基酸堆積中毒 ，表現(xiàn)為畏食 、 嘔吐 、 腹脹 、 面色蒼白 、 發(fā)紺 、虛脫等 。 以葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶為例 ， 則出生時 ， 其活力只有成人的 1%。對乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。在此之前胎兒對許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物如鎮(zhèn)靜劑十分敏感，應(yīng)加以注意。過量維生素 K（合成的，非天然的）也與膽紅素競爭同一作用部位。酸性藥物，如水楊酸鹽、磺胺藥，新生兒消除緩慢，易置換血清白蛋白中膽紅素。新生兒苯妥英鈉分布容積為 ，成人僅為 ，水楊酸鹽嬰兒和成人分布容積則分別為 。如氨芐青霉素、苯妥英鈉、磺胺藥、苯巴比妥、丙咪嗪、茶堿、利多卡因等。 新生兒藥物蛋白結(jié)合率比成人低，原因是①血清白蛋白和 r球蛋白濃度低于成人；②新生兒白蛋白結(jié)合能力低于成人。這種生理特點主要影響細胞外水溶性藥物，如磺胺藥、青霉素、速尿、頭孢菌素及氨基糖苷類抗感染藥物的分布。細胞外液由出生時 45%降至 17%（ 1015歲達成人值），相反細胞內(nèi)液從出生時的33%上升至 40%（約 4歲時），這些變化將改變藥物的分布容積。 兒童藥物吸收的速率順序為：靜脈＞吸入＞舌下＞直腸＞肌肉＞口服＞皮下。 （ 3）肌內(nèi)注射：新生兒和嬰兒骨骼較成人少，皮下脂肪也少，加之周圍血管極不穩(wěn)定，受刺激即引起血管收縮，減少藥物吸收，不適宜肌內(nèi)注射給藥。脂溶性藥物經(jīng)皮吸收有很大差異，新生兒經(jīng)皮吸收強，尤其當藥物涂敷于表皮剝脫的皮膚上時。新生兒常見的嘔吐也減少口服藥物的吸收。盡管新生兒很少應(yīng)用苯巴比妥、萘啶酸、利福平、苯妥英納、丙戊酸鈉、對乙酰氨基酚，但已知其口服生物利用度低于成人；而地高辛、氨茶堿、地西泮、磺胺類藥物口服生物利用度則與成人基本相同；由于出生后幾周內(nèi)胃酸缺乏，青霉素、氨芐青霉素生物利用度增加達 60%，而成人只有 30%。此外，新生兒腸蠕動不規(guī)則，膽汁分泌功能不全，腸道中微生物對藥物代謝作用，在新生兒成長過程中也有變化。新生兒與嬰兒的胃排空時間和胃液 PH值與成人不同，新生兒胃排空時間大于 68小時，出生后 68個月才逐漸接近成人。為便于討論，我們且把從出生到 1個月劃為新生兒； 1個月到 1歲為嬰兒； 1歲到 12歲為兒童。由于臨床上許多供小兒使用的藥物并未進行兒童用藥的研究，從而使兒童用藥更加復(fù)雜、更加困難，這些特別應(yīng)引起重視。在臨床實踐中，小兒的用藥方案多是根據(jù)其體表面積、年齡、體重按比例縮小成人劑量方案獲得的。其體重、組成在不斷變化，藥代動力學及藥效學也在不斷變化。 （ 6）看廣告投醫(yī)吃藥 廣告是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，但在現(xiàn)階段，由于體制等多方面原因，醫(yī)藥廣告難以如實反映醫(yī)藥本身的真實情況，“報喜不報憂”的現(xiàn)象屢見不鮮，好的說得多，不利作用少說或根本不說，甚至任意夸大療效（優(yōu)點）誤導患者，給患者就醫(yī)擇藥帶來負面影響。 （ 5）老年患者的特殊心態(tài) 部分老年患者特殊的心理狀態(tài)也是造成不合理用藥的常見原因。例如，含有乙酰氨基酚的復(fù)方制劑有：康必得片、泰諾感冒片、帕爾克、白加黑、感冒清片等。 （ 3）復(fù)方藥物制劑 復(fù)方制劑是臨床常用藥物之一。倘若醫(yī)師不能認真記載病史、詢問情況，很有可能出現(xiàn)重復(fù)用藥現(xiàn)象。有人作過調(diào)查：1036名離休干部中患有兩種以上疾病的高達 87%，患三種以上疾病的占 61%；他們大都到多個醫(yī)療機構(gòu)去診治。 G根據(jù)老年人的特點適當選擇劑型與包裝，從各方面注意，便于給藥方案和落實，必要時給予指導或監(jiān)督。 E對藥物的副作用，不可輕易地用另一種藥物去對抗。 C根據(jù)老年人藥物效應(yīng)特點，采用最少有效劑量為宜。用藥品種以少為佳。 因此，除上述一些具體要求問題外，對老年人的用藥應(yīng)注意以下原則。對大腦和心血管疾病的患者易引起癲癇發(fā)作和心律失常，應(yīng)注意維持量的調(diào)整。 Q撲熱息痛：由于血漿半衰期的明顯延長，宜容易造成積蓄而引起藥物不良反應(yīng)，應(yīng)予注意。 O吩噻嗪類：老年人用藥后震顫麻痹的發(fā)生率較高，應(yīng)用小劑量開始給藥，并密切注意注意這種副作用的發(fā)生。 N安定、利眠寧：可使中樞神經(jīng)抑制性副作用增強。 L哌替啶：由于在體內(nèi)游離型藥物較多，可加重其惡心、低血壓及呼吸抑制等副作用，謹慎為宜。 J鐵劑：由于胃酸分泌減少，致使鐵劑的吸收可能減少，以適量同服稀鹽酸為宜，或增加給藥劑量。 I心得安：老年人用藥時副作用增加，如頭昏、眩暈、嗜睡、心動過緩、低血及傳導阻滯等，可能因肝功能及血漿蛋白含量的變化所致。 G博萊霉素：老年人使用易發(fā)生肺纖維化，使用過程上應(yīng)檢查肺功能總量超過 400mg 時更應(yīng)注意。故大劑量使用時宜謹慎。 E青霉素：老年人因腎分泌功能減退，排泄減慢，使血藥濃度增高，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)的毒性反應(yīng)。 D慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素：由于老年人腎清除率降低而半衰期延長，增強此類藥物的耳毒性和腎毒性。 B苯妥英鈉：腎功能低下或血漿蛋白低的患者可增加神經(jīng)和血液系統(tǒng)的副作用，應(yīng)適當減少藥量。 A肝素： 60歲以上患者用藥后出血發(fā)生率增高，尤其是女性患者，應(yīng)密切觀察。因此，藥物的作用對老年人可產(chǎn)生一定影響。 老年人因生理因素影響到藥物處理，藥動學發(fā)生改變，血藥濃度增高，體內(nèi)穩(wěn)定機制的減退，降低了對藥物作用的代償功能 。 （ 8）并用方法對藥物的相互作用的影響：藥物并用的方法不同，所產(chǎn)生的效果也可以完全不同。例如 ,心臟的起搏功能和傳導功能正常的高血壓，并用 β阻滯劑和鈣拮抗劑可獲得很好的效果 。 （ 7）機體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響：肝、腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用。 （ 5）疾病對藥物相互作用的影響 : 有些疾病容易發(fā)生藥物相互作用，如黃疸、高血壓、潰瘍、腎功能不全、糖尿病等。而且引起毒性增加，療效降低的藥物相互作用，大多是同時并用了多種藥物所致。否則不會發(fā)生相互作用。 （ 1）用藥劑量對藥物相互作用的影響：有些藥物在小劑量并用時可不發(fā)生相互作用，但隨劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加，如苯妥英鈉與雙香豆素合用。 當臨床上必須并用時應(yīng)注意適當加大劑量或適當增加用藥次數(shù)以維持療效 。 如是為了解毒 ， 減輕不良反應(yīng) ， 可以或必須并用 。 因為并用后治療作用雖然增強 ， 但是不良反應(yīng)也增強 ， 且并用后很難掌握用藥劑量 ， 容易出現(xiàn)不良后果 。 如： ①單胺氧化酶抑制劑 （ 優(yōu)降寧 、 呋喃唑酮等 ）與麻黃素 、 間羥胺等合用 ， 易致高血壓危象；② 低血糖：如磺酰脲類與磺胺 、 阿司匹林等合用 ， 易致低血糖； ③ 異煙葉肼 、 氯霉素等強力藥酶抑制劑與杜冷丁 、 心得安與嗎啡合用 ， 易致死亡 。 不但不能達到治療目的反而對機體造成損害 ， 甚至發(fā)生嚴重不良反應(yīng) 。如丙磺舒可以抑制青霉素的排泄而增加其血清濃度和組織抗菌濃度；維生素 C可以促進鐵劑吸收。異煙肼對末梢神經(jīng)的毒性。②減輕不良反應(yīng)的藥物并用：有些藥可以拮抗另一種藥物的副作用但并不影響其治療作用。臨床上有許多配方接近這種效應(yīng)。程度上的個體差異可表現(xiàn)為并用相同的藥物可出現(xiàn)不同程度的相互作用。個體差異直接影響其發(fā)生率，其個體差異大時其發(fā)生率低。相反不合理并用不僅療效降低，而且不良反應(yīng)加重，甚至產(chǎn)生嚴重的不良后果。合理并用可使治療作用增強，不良反應(yīng)減輕或減少，為此臨床上許多配方希望能達到這種目的。故在長期用藥后不可突然停藥，均應(yīng)采取逐漸減量停藥方法。 （ 5）停藥方法：逐漸減量停藥或定期間斷性停藥可防止停藥反應(yīng)。除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后 24天停藥，磺胺局部用藥一般不超過 5天。如必須再用時應(yīng)間隔 10天。如依米丁長期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂、甚至死亡；②半衰期較長的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長達 12天，一般連續(xù)用藥不能超過 7天，否則會蓄積中毒；③有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長期應(yīng)用則可導致體內(nèi)維生素不平衡，影響機體的正常功能，甚至中毒。為此可應(yīng)用利尿劑治療水鈉潴留以維持降壓作用；但是利尿劑可增強體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓增高，使治療作用減退，對此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴血管藥、利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑。腎上腺皮質(zhì)激素在上午 8時服用療效較好，副作用也較輕?？菇M胺藥早晨給生效慢但療效持續(xù)時間長一倍。利多卡因下午 3時皮下注射可麻醉 52分鐘，在早晨 7時或晚上 11時其作用只維持 2025分鐘。鐵劑的吸收率以晚上 7時最高，上午較低，以晚間服較好。消炎痛的吸收率以上午 7時最低。如抗癌藥物以中午用藥毒性最小，夜間應(yīng)用毒性最大；降壓藥以上午服藥作用最強，且易致體位性低血壓。皮質(zhì)激素一天劑量一次服用比三次服用的副作用少，療效好，因為服用皮質(zhì)激素對垂體促皮質(zhì)激素（ ACTH）的抑制程度，每于服一次明顯低于每天服用三次（上午 8點給藥，對血、尿中 17或 1 21羥類固醇的儲量影響不大，但每天三次服，可使皮質(zhì)類固醇的排泄量降低一半），因此應(yīng)將日總劑量一次（可的松、氫化可的松）或隔日（潑泥松）早晨給予。如抗結(jié)核藥由原來每天服用三次改為每天給藥一次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用大，改為大劑量間斷給予，不僅副作用減輕，而且療效更好，如利尿劑，連續(xù)給予時利尿效果不明顯，并可引起水電解質(zhì)紊亂，而采取用藥 24天、停 23天的可顯著增強療效，并可減輕不良反應(yīng)。 （ 3）普及醫(yī)藥科普知識：老年患者往往比較關(guān)注且輕信與自己疾病相關(guān)的醫(yī)藥廣告，社會各界應(yīng)大力宣傳醫(yī)藥科普知識，告知老年患者不要隨意使用廣告推薦的藥品，不能濫用偏方和秘方、滋補藥或抗衰老藥；同時也要告知老年患者，糖皮質(zhì)激素類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗生素、維生素、瀉藥、安眠藥物等都應(yīng)避免濫用，否則會出現(xiàn)較嚴重的后果。 ，及時予以監(jiān)督指導 （ 1）藥師細致解說用藥注意事項：對有特殊注意事項的藥物，在發(fā)藥時重點解說，使患者明確用法；瓶簽和藥袋的標記要清楚，特別要關(guān)注那些患有多種疾病，肝腎功能不全的老人用藥，藥師在發(fā)藥時一定要耐心細致解說，保證病人掌握正確的用藥方法。 （ 3）解熱鎮(zhèn)痛藥：解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫。 （ 2） 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物：老年人常有關(guān)節(jié)痛 ， 如類風濕性關(guān)節(jié)炎 、 肌纖維質(zhì)炎（ 風濕 ） 等 ， 這些疾病往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 ， 此類藥物最常見的不良反應(yīng)之一是長期大量應(yīng)用可促進蛋白質(zhì)分解 ， 形成負氮平衡 ， 出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙 ，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松 、 嚴重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折 。急性疾患可選擇注射、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。可能時選用顆粒劑，口服更好。醫(yī)師與藥師除了應(yīng)耐心解釋用藥方法外，應(yīng)盡量簡化藥療方案，使老年患者易于領(lǐng)會與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長期用藥。若有些病人靠調(diào)整劑量不能達到理想的要求，則還要考慮調(diào)整給藥次數(shù)或給藥方式，必要時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測或參閱相關(guān)文獻。如抗抑郁藥、抗精神病藥、抗膽堿藥、抗組胺藥都具有抗膽堿作用，合用后其口干、視物模糊、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)具有相加性；鎮(zhèn)靜藥、血管擴張藥、降壓藥、利尿藥、抗抑郁藥均可加重體位性低血壓，合用則可引起低血壓。 、易于執(zhí)行 （ 1）選用盡可能少的藥物：明確診斷后，根據(jù)患者體重、健康狀況，用藥史以及肝、腎功能等實際情況，以緩解癥狀，減輕痛苦或糾正病理過程為目的，選擇不良反應(yīng)少或輕的藥物。 老年人骨骼肌萎縮，內(nèi)源性肌酐不能指示腎小球濾過率正常，須以肌酐清除率為依據(jù)。例如：地高辛、氨基糖甙類抗生素、頭孢菌素、磺胺類、苯巴比妥、普魯卡因胺、四環(huán)素、西咪替丁、氯磺丙脲、呋噻咪、甲氨蝶呤等。 腎血流量隨年齡增長而降低。由于腎臟有很大的貯備能力或稱做補償功能，腎功能衰退通常并無臨床癥狀。 腎功能隨年齡的增長而下降， 20歲以后，每年腎小球濾過率下降 1ml /min 。例如，藥物與葡萄糖醛酸的結(jié)合能力不受年齡影響。 值得注意的是，一般肝功能檢查難以預(yù)測老年人肝臟代謝藥物能力的改變。 導致老年人肝臟藥物代謝能力降低的原因是：肝臟藥酶活性降低，藥酶數(shù)量減少，老年人肝臟血量減少。一般老年人肝代謝要比青年人慢，從而使老年人的藥物半衰期比青年人長。 尤其與血漿蛋白高度結(jié)合的藥物更為突出 ， 如華法林給老年人正常劑量后 ， 由于游離藥物濃度高 ， 可增加出血的危險 ， 注射派替啶 ， 老年人血藥濃度比青年人高得多 。此外老年人因酸性糖蛋白的增加，也將增加某些堿性藥物的蛋白結(jié)合率。相反，脂溶性藥物利眠寧，硝西泮、地西泮、去甲西泮、利多卡因，在老年人組織上的分布較多