【正文】 是眼勤。沒事的時候要多琢磨，想想哪些環(huán)節(jié)有疏 漏。 ” 83 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 【 班組經(jīng)驗交流之二 】 大慶石化公司煉油廠加氫二車間張鳳式談的經(jīng)驗是： 心勤、眼勤、手勤、腿勤。 經(jīng)過再搜索，在一個非常隱蔽的管道拐彎處，我發(fā)現(xiàn)有鹽酸 滲漏。 但我的心還懸著，趕緊向班長匯報。車間里的氣味有一點變化，別人 可能不注意，但如果安全員、班組長也迷迷糊糊的，弄不好 就要出大事。 有些經(jīng)驗和做法是值得參考借鑒的。 77 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 1）對事故進行的總結(jié)是否能夠真正落到實處？ （ 2）是否能真正建立預(yù)防、預(yù)警和預(yù)控機制？ （ 3）企業(yè)是否能建立并認真實施應(yīng)急預(yù)案？ 只有當這些工作都真正落到實處以后，我們才能夠把 許多潛在的事故消滅在爆發(fā)之前，或者即使不能完全消滅 事故，也能夠有備而戰(zhàn)。取得了 “ 無一例上訪 ” 的好成績。 （ 2）徹底清理事故現(xiàn)場，消除事故隱患，組織受災(zāi) 群眾返回家園，幫助他們很快恢復(fù)了正常生活。如果沒有及時轉(zhuǎn)移 6萬群眾，中毒死 亡人數(shù)將在 6000人以上。 事后證明，群眾大都是在得到鄉(xiāng)村干部的通知和帶領(lǐng) 下逃出死亡地帶的。 75 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 3）應(yīng)急處理指揮不協(xié)調(diào) 事故發(fā)生后， 應(yīng)急指揮體系 是否協(xié)調(diào)高效，能否迅速 整合一切應(yīng)急資源，對于應(yīng)急處理有著 決定性的意義 。這時離井噴失控已 達 18小時！ 這是事故擴大的直接原因 。 法院判決： 24日凌晨零點時分，吳斌在趕往事故現(xiàn)場 途中，認為現(xiàn)場情況不明，不同意點火。 ” 74 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 隊長吳斌辯稱： “ 由于點火可能會導(dǎo)致鉆探設(shè)施發(fā)生 爆炸 ,依據(jù)中石油川東鉆探公司的規(guī)章制度規(guī)定 ， 我不能 點火 。 吳斌的行為致使大量天然氣 噴出時間延長并進一步擴散 。 在該事故中，如果這把火能早一點點燃，就不會造成 如此巨大的人員傷亡。 事實上點火后，空氣中的硫化氫的濃度才迅速下降。 72 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 2）決策出現(xiàn)致命的失誤 事故發(fā)生后，公司雖然成立了應(yīng)急指揮中心，但未能 及時點火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴散。23”特大井噴事故來看，一場巨大的災(zāi)難 突然降臨，地方政府和廣大群眾毫無準備， 應(yīng)急處理自然 是一片混亂： （ 1）應(yīng)急疏散遲緩 井噴事故發(fā)生后，公司反應(yīng)非常遲鈍，居然沒有通知 受害最深的、離井噴地點不到 1公里的高橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府。因此，完全喪失了對事故進行預(yù)控的可能。 70 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 2）事故的預(yù)警和預(yù)控機制缺失 在這次特大井噴事故中，事故的預(yù)警和預(yù)控機制根本 沒起到任何作用： 一是事故預(yù)防工作根本沒做，或者做得很差。事故發(fā)生時就絕不會這么被動。井噴發(fā)生后，就不會出現(xiàn)群眾 不愿轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，絕大部分死亡都可以避免。23”井噴事故應(yīng)急管理中存在的教訓(xùn) 1. 事故前階段的教訓(xùn)： （ 1）事故預(yù)防成為擺設(shè)： 四個如果： 如果該公司重視事故預(yù)防，在職工中反復(fù)宣傳，樹立 事故預(yù)防意識，嚴格操作規(guī)程，就可以避免事故的發(fā)生。 但許多 人早已在毫無準備的情況下被奪去了生命 。 對于離井噴地點不到 1公里的高橋鎮(zhèn)來說 ， 這種延誤和忽 略是致命的 ， 地方政府來不及通知每一家農(nóng)戶轉(zhuǎn)移 。 68 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 【 事實描述 】 井噴事故發(fā)生后 ， 開縣縣政府 接到鉆井隊的報告電話 已是晚 11時 25分左右 ， 離井噴時間已經(jīng) 1個半小時 。 ② 中石油 在防止事故發(fā)生方面 ， 沒有與地方政府進行 必要的溝通和協(xié)調(diào) 。 但是 ， 公司該做的 ， 幾乎都沒做： ① 中石油 對當?shù)鼐用竦陌踩撚胁豢赏菩敦?zé)任 。 事故發(fā)生后 ， 川東鉆井公司成立了 應(yīng)急指揮中心 ， 但 由于平時準備不充分 ， 對事故的危害性認識不足 ， 在應(yīng)急 處理時沒有把周圍群眾的生命安全放在首位 ， 導(dǎo)致決策出 現(xiàn)重大錯誤 ， 未能及時點火制止天然氣擴散 ， 致使井噴事 故擴大 ， 產(chǎn)生重大人員傷亡 。 說明這些措施根本沒有落到實處 。 （ 2） 一旦有井噴發(fā)生 ， 應(yīng)有消防車 、 救護車 、 醫(yī)護 人員和技術(shù)安全人員在井場值班 ， 等等 。 從制度層面看 ， 中石油集團和川東鉆井公司也制定了 一些應(yīng)急措施 ， 例如： 《 石油和天然氣工業(yè)健康 、 安全與環(huán)境管理體系 》 ， 其中專門有一章 “ 應(yīng)急計劃 ” 。 64 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 2） 預(yù)警： 川東鉆井公司 對可能出現(xiàn)的重大事故缺乏有效的預(yù)警 機制 。 中石油集團制定了 《 石油與天然氣鉆井井控規(guī)定 》 、 《 鉆井技術(shù)操作規(guī)程 》 等文件 ， 但這些操作規(guī)范根本沒有 認真貫徹執(zhí)行 ， 成為蒙混上級的擺設(shè) 。 （ 3）預(yù)控：發(fā)現(xiàn)和確認事故征兆后所采取的旨在迅速 化解，避免事故擴大和升級的實質(zhì)性措施。 （ 1）預(yù)防：危機征兆出現(xiàn)前的應(yīng)急管理。 【 問題 】 但是 ， 事故即使已經(jīng)發(fā)生 ， 也不一定會造成如此重大 的人員傷亡 。 61 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 【 結(jié)論 】 川東鉆井公司如操作得當 ， 氣井井噴完全可以避免 ， 或者控制在萌芽狀態(tài) 。 之后 ， 她發(fā)現(xiàn)了也未立即提出警告糾正 ， 違反有關(guān)規(guī)定 。 60 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 4） 錄井工肖先素 在羅家 16號井錄井房值班 ， 負責(zé) 對鉆井作業(yè)進行監(jiān)測 。 59 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 3） 鉆井 12隊副組長向一明 帶領(lǐng)工人在羅家 16號井進 行起鉆操作中 ， 在起了 6柱鉆桿后才灌注鉆井液 1次 ， 違反 《 操作規(guī)程細則 》 中 “ 起鉆中嚴格按照要求每起 3柱 5柱灌 鉆井液 1次 ” 的規(guī)定 ， 以及 12隊針對羅家 16號井高含硫天然 氣井的特點所做出的每 3柱灌滿 1次的規(guī)定 。 （ 2） 鉆井 12隊隊長吳斌 明知鉆井內(nèi)沒有安裝回壓閥 ， 可能引發(fā)井噴事故 。 而面對這一明顯的違規(guī)行為 ， 宋濤卻沒有提出異議 。 引 發(fā)事故的直接原因是一個技術(shù)性很強的問題 。 1. 引發(fā)事故的直接原因 重慶 “ 1223”特大井噴事故原因 據(jù)專家介紹 ， 井噴現(xiàn)象在石油天然氣開采過程中十分 常見 ， 本身并不是事故 ， 只是一種災(zāi)害現(xiàn)象 。 中國石油天然氣集團公司 總經(jīng)理馬富才 引咎辭職。 27日，肆虐 84個小時的羅家 16號井被壓井封堵，事故 解除了最危險的警戒。 23” 特大井噴事故 55 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 【 案情 】 2023年 12月 23日夜，重慶市開縣高橋鎮(zhèn)，由川東石油 鉆探公司承鉆的氣礦羅家 16號井在起鉆時，突然發(fā)生井噴 , 失控的有毒氣體隨空氣迅速擴散。 . 53 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 在事故發(fā)生之后進行的行動，包括： （ 1）實施應(yīng)急響應(yīng)關(guān)閉程序； （ 2）開展事故調(diào)查； （ 3）開展事故損失評估工作。 51 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 在事故發(fā)生前采取的行動，包括： （ 1）研究國家相關(guān)法規(guī)、政策； （ 2）編制、完善事故應(yīng)急預(yù)案； （ 3）開展應(yīng)急培訓(xùn)和應(yīng)急演習(xí)。 具體方法有： （ 1）限制能量：限速、限壓、限濃度等； （ 2）控制能量：密封、絕緣、安全帶等； （ 3）隔離能量：防火門、防爆墻、警示牌等； （ 4）緩解能量：安全閥、防爆膜等。 當意外釋放的能量達及人體，并且超過其承受能力，則人體將受到傷害。 45 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 6.【 能量轉(zhuǎn)移論 】 這一理論認為：在正常生產(chǎn)過程中， 能量 受到種種約束和限制，按照人們的意志流動和轉(zhuǎn)換。 ● 事故發(fā)生在人、機、環(huán)境不安全狀態(tài)軌跡的交叉區(qū)，如果不安全狀態(tài)在時間和空間上相遇，事故就會發(fā)生。 e．提高建筑物的消防技術(shù)標準和管理手段，從本質(zhì) 上杜絕火災(zāi)坍塌事故的發(fā)生。 c．加強建筑物的安全管理力度，增強物業(yè)管理人員 的安全防火意識，防患于未然。 42 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 a．職能部門應(yīng) 嚴格依照程序 核定、審批及監(jiān)督各項 建筑工程，嚴禁違法、違規(guī)的建筑交付使用，并嚴格按 《 建筑安全檢查標準 》 審核建筑物的市政、消防設(shè)施。 c．建筑單位資質(zhì)證明不全 經(jīng)調(diào)查，建筑單位開發(fā)建筑衡州大廈時，無建筑工程 管理局的資質(zhì)證明、無工程施工許可證。 2．事故的間接原因是： a．消防設(shè)施不配套 大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，局 部車道僅為 3m寬，偌大一個住宅區(qū)僅配套 5只消防栓且不 是上鎖就是沒水壓，迫使消防車不得不到遠處裝水，一去 一來耽誤了滅火的時間，加速了火焰對建筑物的破壞。 8： 40分，在無任何征兆的情況下，大廈第 4兩個 單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經(jīng)消防、 武警、公安、城建等部門搶救， 20名消防官兵壯烈犧牲， 11名消防官兵光榮負傷，數(shù)名人員重傷。 39 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 5： 30分，衡陽市消防支隊接警后迅速調(diào)集 200多名 消防官兵先后趕赴現(xiàn)場救火，經(jīng) 消防官兵 全力搶救，大廈 住的 94戶 412名居民全部安全疏散，無一傷亡。 西面消防通道： 南頭寬 ，北頭寬僅 3m，整棟樓僅配套 5只消防栓，其中一個 上鎖，一個沒有水壓。 38 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 1）現(xiàn)場堪察情況 坍塌的商往樓位于該市珠暉區(qū)，建筑名：衡州大廈 , 建筑面積 9300平方米，主體建筑高 8層，建筑格局為 “ 回 ” 字形的四合院，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。 在消防官兵奮力搶險中 ， 大樓的第 4兩個單元突然 坍塌 ， 將部分消防官兵壓在廢墟下 ， 雖經(jīng)全力搶救 ， 仍然 造成 20名消防官兵壯烈犧牲 的重大傷亡事故 。 人的缺點 機的缺陷 事故隱患 不安全行為 不安全狀態(tài) 事故 傷害 重大傷害 36 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 ● 事故因果連鎖原理 的啟示：安全工作的重點在于 , 防止人的不安全行為，消除物的或機械的不安全狀態(tài) ,移去中央因素，使連鎖中斷，預(yù)防重大傷害事故發(fā)生。 （ 2）積極的態(tài)度： 差錯雖不可避免，事故遲早要發(fā)生，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和職工 就不能有絲毫放松的思想，要提高警覺，防止事故發(fā)生。 ● 墨菲定律告訴我們什么？ 如果有兩種以上的選擇，而其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難， 則必定有人會作出這種選擇。 32 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 （ 2）龐巴迪 CRJ200飛機屬小型支線噴氣飛機，根據(jù) 安全檢測程序規(guī)定，在小型機場，由 飛行員（即：機組） 負責(zé)飛機起飛前的除冰檢查。 《 飛機安全手冊 》 強調(diào)：即使是少量冰雪霜的堆積， 由此引起的起飛重量增加和升起損失，對飛機的影響也是 致命的。包括 47名 乘客、 6名機組人員在內(nèi)的機上 53人全部罹難。 ● 蝴蝶效應(yīng)的啟示： 一個壞的微小機制，若不及時 引導(dǎo)調(diào)節(jié)，會帶來非常大的災(zāi)難。 . 28 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 1 不安全因素 1000…000 29 300 事故苗頭 事故 事故征兆 海恩法則圖 29 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 ●“ 海恩法則 ” 強調(diào)兩點： 一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果； 二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面， 也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。 27 教 師： 潞安職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校 1.【 海恩法則 】 德國飛機渦輪機的發(fā)明者帕布斯 可見，企業(yè)必須從觀念上重視預(yù)防突發(fā)事故，從技術(shù) 上防范突發(fā)事故，落實 “ 安全第一、預(yù)防為主 ” 的方針。