【正文】 根本原因和問題逃逸點決定最好的永久性對策。 如果控制點足以探測問題，則該控制點就是問題的逃逸點 2023/2/25 73 D5：選擇并驗證永久對策 ? D5選擇并實施最好的永久對策，以消除根本原因帶來的影響。 如果不存在，則需開發(fā)相應的控制系統(tǒng)。 ? 控制點：是控制系統(tǒng)里為保證質(zhì)量需求而設立的產(chǎn)品 /過程的檢測點。 2023/2/25 71 控制系統(tǒng)與控制點 ? 控制系統(tǒng)：是用來監(jiān)測產(chǎn)品和過程，確保質(zhì)量需求的系統(tǒng)。 2023/2/25 70 確定和驗證問題逃逸點 ? 問題逃逸點是最靠近根本原因的可以監(jiān)測問題卻未監(jiān)測到的地方。 2023/2/25 69 驗證根本原因 一旦決定了最有可能原因，就需要對其驗證，看是否會產(chǎn)生該問題 ? 通過觀察進行被動驗證： 不進行任何改變，尋找根本原因的存在； 如果不能證實根本原因的存在，則驗證的原因不是根本原因。 2023/2/25 68 第四步：根據(jù)問題描述的試驗檢測 這一步我們對每一推測進行批判性評論，以決定最有可能的原因。 2023/2/25 67 第三步：開展根本原因推測 在縮小了可能原因之后，需要開展根本原因推測，闡述問題發(fā)生變化的途徑，可以用： ? 用頭腦風暴技術發(fā)表意見； ? 重復問“變化為什么會導致問題”直到所有推測都列出； ? 對每一變化至少列出一種推測； ? 在工作表上單獨列出每一推測； ? 列出所有可能性推測，不論奇怪與不可能； ? 從簡單的個別的變化 /推測開始，逐漸過度到復雜問題； ? 要詳細明確，不要用簡單的“質(zhì)量差”、“不工作”等詞語。 然后根據(jù)每一“差異”，找出變化： ? 詢問：發(fā)生了什么變化； ? 記著每一“差異”可能有相應的“變化”； ? 在“變化”欄里列出變化； ? 記下變化發(fā)生日期，去掉在問題發(fā)生后產(chǎn)生的變化； ? 也考慮到人、機、料、法以及環(huán)境因素。 2023/2/25 65 第二步：完成變化 引起情況的比較分析（確定差異和變化） 如同 D2中“ narrowed the search” 一樣，比較分析可以確定 changeinduced situation中的有關變化，然后減小了決定根本原因必須考慮的可能性。 ? 所有的資料必須在確定根本原因之前收集到位。對“從未達到的情形”就不用做比較分析了。 ? 從未達到的情形：期望的性能水平根本就沒達到。 2023/2/25 63 問題類型 ? 變化 —引起情形：指產(chǎn)品或過程偏離預期的性能水平。能否在 D4中找到根本原因，依賴于 D2開始得到的信息。 2023/2/25 62 問題解決工作表 問題解決工作表是用來幫助確定根本原因的主要工具，有四頁： ? 問題描述； ? 比較分析； ? 根本原因推測； ? 根本原因推測試驗。通過讓問題產(chǎn)生和消除來主動和被動地被驗證。 ? 其他 G8D團隊可以借鑒和學習，不必處理相同的問題花費更多的時間。 ? 當根本原因得到確定，才能徹底的解決問題，不在發(fā)生。 2023/2/25 59 為什么 定義并驗證根本原因 ? 找到根本原因是解決任何問題的最重要部分。 ? 顧客證實：來自于顧客的證實，執(zhí)行結(jié)果可以用 Paynter跟蹤。證實來自于成功的驗證。 2023/2/25 57 證實 ICA ICA實施后，需要確認（證實）。 2023/2/25 56 行動計劃 作為管理周期一部分的計劃階段，我們應該擬訂行動計劃，行動計劃描述： ? 什么行動是達到目標所必須的； ? 誰負責完成該行動； ? 什么時候該行動必須完成。 ? 評估：評估結(jié)果。 ? 執(zhí)行：執(zhí)行計劃。 2023/2/25 54 執(zhí)行 ICA ? 執(zhí)行 ICA的一個重要步驟是計劃怎么實施ICA ? 遵循管理循環(huán)； ? 建立行動計劃。 當驗證 ICA時： ? 在執(zhí)行之前，證明 ICA能夠保護顧客不受問題影響； ? 做 ICA實施前后對比； ? 證明 ICA不會產(chǎn)生新的問題。 ICA和 ERA一樣，可能獨一的 ICA不夠，可能需要多個ICA以完全保護顧客。 2023/2/25 51 如果以上決定實施 ICA，則我們需要選擇最好的 ICA： 建立 ICA選擇標準：如 ICA必須有效保護顧 客且不會產(chǎn)生新問題； ICA還可包括時間計 劃、性能標準、最高成本、最小負效應等?？紤]以下幾點以決定 ICA是否需要實施： ? ICA的需要與否取決于 D2的數(shù)據(jù)； ? D0的 ERA是否有所改良； ? 我們是否知道根本原因，是否可以直接實施永久措施； ? 我們是否需要為尋找根本原因爭取時間。 ICA： ? 針對處理問題的癥狀； ? 在實施之前要驗證有效性； ? 在實施過程中受監(jiān)控； ? 要存檔（文件化）； ? 會被 PCA取代； ? 增加了過程 /操作成本。 2023/2/25 47 開發(fā) ICA的步驟 ? 選擇 ICA； ? 驗證 ICA； ? 執(zhí)行 ICA； ? 證實 ICA。因為 ICA是獨立于根本原因的，在 ICA驗證（ verified） 和證實（ validated）的時候，其他成員可以做 D4。如果根本原因已經(jīng)找到，或 ERA足以保護顧客，也可以不用實施 ICA。 2023/2/25 46 在永久措施實施之前， ICA和 ERA一樣，都是為了保護內(nèi) /外顧客。 2023/2/25 45 為什么 實施臨時對策（ ICA）？ ICA的實施，隔離了問題，有利于維持和提高顧客滿意度。 ICA將內(nèi) /外顧客從問題危害中隔離出來。 2023/2/25 43 Is/Is Not 數(shù)據(jù)： ? 描述缺陷的范圍和區(qū)域； ? 包括事實（論據(jù)）； ? 用于 D4尋找真因； ? 是問題解決的觀測階段的一部分； 當開展 Is/Is Not 數(shù)據(jù)時 ? 要依據(jù)事實，不要直接得出結(jié)論； ? 尋找最近因素； ? 對每一 “ 是 ” 指出至少一個 “ 不是 ” ? 盡量擁有最多的數(shù)據(jù)?？梢詭椭鶕?jù)合理的方法進行問題描述和收集信息。 2023/2/25 41 如何進行問題描述 ? what問題是什么，問題不是什么，有哪種可能； ? where問題在哪里，問題不在哪里，有哪種可能； ? when問題什么時候發(fā)生，問題不在什么時候發(fā)生，有哪種可能； ? How big問題有多大，問題沒有多大，有哪種可能。 ? 問題陳述提供了基本事實，而問題描述提供了尋找問題根源的詳細資料。 ? 有很多工具可以提示優(yōu)先解決哪一個問題，柏拉圖 pareto chart 是最常用的，但嚴重的、緊急的和發(fā)展快的問題也可優(yōu)先解決。 ? 分解問題： 評估現(xiàn)有數(shù)據(jù)，是否有多個問題存在； 將問題分解和排序； 決定先解決哪一問題； 決定其他問題該怎樣做。（為什么階梯） 2023/2/25 36 ―為什么階梯 ” 2023/2/25 37 在多重問題陳述中分清癥狀 ? 問題總是多重的，而問題的解決最好是一次解決一個，因此，綜合的、復雜的或含糊的問題必須分解、按優(yōu)先順序逐一解決。 2023/2/25 35 ? 精練初始問題，問“ Why is that happening to that object? ? 繼續(xù)問為什么直到不能肯定的回答，如果原因未知且需要找到根本原因，則最后一個對象和缺陷就是問題的陳述。 2023/2/25 34 重復問 “ 為什么 ” ? 一旦對象和缺陷被確認，下一步就是對其進行精練。 ? With what 是對象：是表現(xiàn)出某種缺陷的確定的產(chǎn)品或過程。 2023/2/25 32 怎樣描述問題 ? 進行問題的陳述：對未知原因問題的對象和缺陷的鑒別簡單、簡明的敘述。 ? 任何含糊或錯誤的 D2都會導致團隊得到錯誤的原因并采取錯誤的行動。一個不了解問題的人不可能去解決問題，知會產(chǎn)生更多的問題。 2023/2/25 29 D2：問題描述 ? D2描述被“ what is wrong with what‖驗證了的內(nèi)外顧客問題，并用適當?shù)淖衷斒觥Ｋ麄儾粨?8D的其他角色，可以根據(jù) 8D的進程改變成員。 2023/2/25 27 The Facilitator ? The Facilitator的主要任務解決 8D過程中的成