【正文】 代錄入醫(yī)囑。 4．醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度 (1) 醫(yī)囑執(zhí)行制度 1）醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。 35 （ 4）三級護理 1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。 （ 3）二級護理 1）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 : ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者。 （ 2）一級護理 1) 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 34 ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ② 手術后 或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（標記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設標記） （ 1）特級護理 1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： ① 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ② 重癥監(jiān)護患者； ③ 各種復雜或者大手術后的患者； ④ 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤ 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥ 實施 連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦ 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 3．分級護理制度 醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。 (10) 責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。 (9) 交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。 4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀 態(tài)等，并簽全名。 32 2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。 (8) 交接班內(nèi)容。床邊交接班要避免走過場。為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。 (3) 交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。 31 2．護理交接班制度 (1) 交 接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。 4) 對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。 2) 發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。將輸血安全護理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科 (血庫 )至少保存一天。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。 ③ 輸血時，由兩名醫(yī)護人員 (攜帶病歷及交叉配血單 )共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者 。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 30 核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 2) 取血查對制度 到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。 ④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 ② 抽血時要有 2 名護士 (只有一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助 )，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。 5) 手術切除的活檢標本， 應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。 4）洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。 3) 手術人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術護士）手術前要根據(jù)“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡 、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。 2) 手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。手術護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術前準備單”查對患者術前準備落實情況，包括 科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位 (左右 )及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前 8 項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品 (如 CT、 X 片 )。 28 7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 5) 發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。 使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)藥 [2020]438 號文件 )。 3) 擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。 2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射 、處置后查。 5) 對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。 27 3) 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。 需要轉抄醫(yī)囑時，必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。 個人層級： 科室 級別 確認日期 護士長簽名 12 層級培訓 理論課程 （內(nèi)科） 授課對象： N0/N1 級 課程名稱 授課 人 授課時間 年 /月 /日 確認 簽到 課后 練習 化學治療概述 化療藥物的分類與主要毒副作用 化療靜脈的評估與選擇 惡心嘔吐的護理 化療后口腔合并癥的護理 便秘、腹瀉的護理 骨髓抑制與凝血功能障礙的觀察與護理 惡性積液的護理 13 授課對象： N2級 課程名稱 授課 人 授課時間 年 /月 /日 確認 簽到 課后 練習 化療過敏的觀察與護理 常見疾病的化療方案 化療相關新技術新理念（題目另訂） 層流病房的要求與管理 授課對象： N3級 課程名稱 授課 人 授課時間 年 /月 /日 確認 簽到 課后 練習 14 層級培訓理論課程（外科） 授課對象： N0/N1 級 課程名稱 授課 人 授課時間 年 /月 /日 確認 簽到 課后 練習 肺科手術治療方法概述 全麻術后觀察要點 手術患者常規(guī)術前準備與宣教 傷口的觀察要點和護理 乳腺癌術后功能鍛煉 腸道手術術前胃腸道準備 神經(jīng)外科常見評估方法 腹腔熱灌注化療的觀察與護理 甲狀腺癌、喉癌圍手術期護理 宮頸癌護理 15 陰道沖洗 食管癌護理 開胸手術 術前術后宣教重點 水封瓶護理（閉式引流護理） 的圍手術期護理 授課對象： N2級 課程名稱 授課 人 授課時間 年 /月 /日 確認 簽到 課后 練習 小細胞肺癌綜合治療